2017年12月22日、トランプ大統領は減税および雇用法（H.R.1）に署名しました。この法律には、米国税法の抜本的な変更が含まれていますが、医療制度改革法の激動の年を締めくくるものでもあります。共和党の議員とトランプ政権にとってACAの廃止が優先事項であったため、GOP税法案が健康保険に影響を与えるかどうか疑問に思われるかもしれません。
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しかし、税法案には、2017年の初めにACA廃止の試みの一部であった条項のほとんどが含まれていません。2019年の時点で個別の義務ペナルティは廃止されますが、残りのアフォーダブルケア法はそのまま残されています。また、健康貯蓄口座（HSA）に関連する規則の変更など、今年初めに提案されたその他の税関連の医療改革は、税法案に含まれていませんでした。
個別のマンデートペナルティの廃止
税法案は2019年の時点で個別の義務ペナルティを廃止します。したがって、2018年に無保険の人にはペナルティがあります（このペナルティは2019年の初めに確定申告が行われたときに査定されます）。これは、以前の法案が廃止を遡及的に行っていたため、2017年の初めに個々のマンデートペナルティを廃止する共和党の取り組みとは異なります。最終的に、税法案は、過去のすべての年、および2017年と2018年について、個別の義務ペナルティを維持します。しかし、2020年初頭に提出された2019年の確定申告には、無保険のペナルティは含まれていませんでした。
ACAの個々の任務に伴う罰則を廃止することは、議会共和党員にとって長い間優先事項であり、任務自体は確かにACAの最も人気のない条項の1つです。しかし、その不人気にもかかわらず、それはACAのはるかに人気のある保証付き問題ルールが機能することを可能にする規定の1つです。保証付き発行とは、病歴に関係なく、すべての申請者に発行される補償範囲を意味します。 ACAはまた、修正されたコミュニティレーティングを使用します。これは、個人および小グループ市場における特定の保険会社の保険料が、年齢、タバコの使用、および郵便番号に基づいてのみ異なることを意味します。 ACAの前は、保険料も通常、性別や健康状態などに基づいていました。
病歴が適格性や保険料に影響を与えなくなるように規則を変更することは、明らかに人気があります。しかし、人々が健康なときに保険をかけずに行きたくなり、病気のときに拒否できないことがわかっている場合は登録するのは簡単です。それは明らかに持続不可能です。そのため、ACAには、これを防ぐための2つの規定が含まれていました。保険なしで行くことを選択した人にペナルティを課す個別の義務と、限られたオープン登録ウィンドウと特別な登録期間です（つまり、いつでも好きなときに登録することはできません）。
オープン登録と特別登録ウィンドウは変更されないため、個人市場の健康保険に加入するのが病気になるまで待つのは困難です（雇用主が提供する健康保険もオープン加入期間を長い間使用しており、人々はサインアップできません）彼らが好きなときにいつでも彼らの雇用者の健康保険のために）。
しかし、個々の義務を廃止することは、個々の健康保険市場に悪影響を及ぼします。議会予算局（CBO）は、2027年までに、義務の罰則が適用されていた場合よりも健康保険に加入している人が1,300万人少なくなると予測しています。これらの1,300万人少ない被保険者のうち、500万人がそうでなければ個々の市場をカバーしていたでしょう。そして、それは個人市場のかなりの部分であり、2017年の時点で1800万人未満と推定されています（CBOは、1300万人少ない被保険者のうち200万人が、そうでなければ雇用主が後援する保険に加入していたであろう人々になると予測しています健康保険、および1億5700万人が雇用主が後援する保険の対象となっています）。
病気の人は一般的に保険を維持するために必要なことは何でもするので、義務なしに保険を取り下げる人は健康になる傾向があります。より深刻なリスクプールへの傾倒は、より高い保険料をもたらし、それが今度はさらに健康な人々を市場から追い出します。
全体として、CBOは、個人保険市場の保険料は、個人の義務が引き続き有効であった場合に増加したであろう金額を超えて、年間さらに10％増加すると見積もっています。
しかし、CBOはまた、個人保険市場は「今後10年間、国のほぼすべての地域で安定し続ける」と述べています。言い換えれば、彼らは、国のほとんどの地域に、個別の市場カバレッジを提供する保険会社と、計画を安定させるのに十分な数の加入者がまだいると信じています。これは主に、ACAの保険料補助金が保険料と歩調を合わせるために増加するという事実によるものです。したがって、個々の義務の撤廃は保険料を引き上げますが、保険料補助金も必要なだけ増加し、正味保険料を手頃なレベルに維持します。
2020年に最大103,000ドルを稼ぐ4人家族を含む保険料補助金を受け取る人々の場合、保険料の増加は、助成額の相応の増加によって相殺されます。しかし、しないでくださいプレミアム補助金を取得すると、個々の市場でのカバレッジは、将来的にますます手ごろな価格になる可能性があります。税引前の退職金制度および/またはHSA（HSA認定の健康保険を購入した場合）への拠出は、修正調整総所得（ACA固有、通常のMAGIとは異なります）が低くなることを理解することが重要です。プレミアム補助金の対象となる可能性があります。補助金の対象ではないと想定する前に、税理士に相談してください。
しかし、一般的に、個別のマンデートペナルティの撤廃に起因する保険料の引き上げは、個別の市場で買い物をし、保険料補助金の対象とならない人々（つまり、世帯収入が貧困レベルの400％を超える人々）に打撃を与えます。メディケイドの補償範囲のギャップ、または家族の不具合による助成金の対象外）。また、CBOは、国内のほとんどの地域で個別市場が安定し続けると予測していますが、個別市場が単純に崩壊し、保険会社が補償を提供しない地域もある可能性があります。これは、ケースバイケースで、場合によっては連邦および/または州の法律で処理する必要があります。しかし、それは偶然の産物であり、実現するかもしれないし、実現しないかもしれません。
雇用主が後援する健康保険への影響
ほとんどの非高齢者のアメリカ人は雇用主から健康保険に加入しており、税法案は雇用主が後援する健康保険について何も変更しません。 ACAが雇用主が後援する健康保険に課すさまざまな規則のすべてと同様に、雇用主の義務は引き続き有効です。
2017年の初めに検討されたさまざまなACA廃止法案は、個別の義務と雇用主の義務の両方を廃止しましたが、税法案は個別の義務のみを廃止します。そのため、大規模な雇用者（50人以上のフルタイム相当の従業員）は、引き続きフルタイム従業員に健康保険を提供する必要があります。
しかし、それらの従業員は、補償範囲を維持できなかった場合でも、IRSによって罰せられることはなくなります。したがって、CBOは、2027年までに、個々の義務が維持されていた場合よりも、雇用主が後援する補償範囲を持つ人々が約200万人少なくなると予測しています。しかし、概して、この減少は、雇用主の義務の下での潜在的な罰則を回避するために雇用主が依然として補償範囲を提供しなければならないため、従業員が雇用主の補償範囲の申し出を拒否したことに起因します。
HSAの貢献とルールは変更されていません
健康貯蓄口座（HSA）を使用すると、HSA認定の高控除医療プラン（HDHP）を持つ人々は、将来の医療費を賄うために（または退職口座として使用するために）税引き前のお金を確保できます。共和党議員は、拠出限度額を引き上げ、その資金を健康保険料の支払いに使用できるようにすることで、HSAを拡大する取り組みに長い間焦点を当ててきました。最近では、共和党議員は、65歳より前の非医療費の引き出しにアフォーダブルケア法が課したペナルティの引き上げを減らすことも求めています。
これらの規定の一部またはすべては、共和党議員が2017年に検討したさまざまなACA廃止法案に含まれていました。しかし、それらのいずれも減税および雇用法に含まれていませんでした。共和党議員は、HSAに変更を加えるために、2020年に追加の法律を検討する可能性がありますが、当面は変更されません。
2020年の拠出限度額は、HDHPの下で単一の補償範囲を持つ人々の場合は3,550ドル、家族の補償範囲を持つ人々の場合は7,100ドルです。医療費に使用されない場合、65歳より前に行われた引き出しには20％のペナルティがあり、健康保険料はHSA基金で支払うことはできません。ただし、COBRA保険料、失業中に支払われる保険料は除きます。 、およびMedicare Parts A、B、および/またはDの保険料。
2017年と2018年に医療費の控除が容易になりました
医療費は税控除の対象となりますが、所得の7.5％を超える場合に限ります。以前は7.5％でしたが、ACAは収益を節約するために10％に変更しました。 65歳以上の人は、2016年末まで7.5％のしきい値を引き続き使用できましたが、2017年の時点で、すべての税申告者に対して10％のしきい値が適用されていました。
消費者の税法案を甘くするために、スーザン・コリンズ上院議員（R、メイン州）は、7.5％のしきい値に戻るためのプッシュを支持しました。最終的に、税法案にはこの変更が含まれ、2025年まで延長されました。
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