メディケアリスクアセスメントとは何ですか？

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あなたはピンチを感じないかもしれませんが、連邦政府はそう感じます。民間保険会社は、「無料」の在宅介護サービスを提供することで、政府から利益を上げている可能性があります。在宅メディケアのリスク評価を受けたことがある場合は、保険会社がその健康情報をどのように使用できるかを知りたいと思うかもしれません。

政府は民間保険会社と協力

オリジナルのメディケアは、あなたが伝統的にメディケアとして知っているものです。これには、病院保険（パートA）と医療保険（パートB）の両方が含まれます。メディケアパートC、別名メディケアアドバンテージは、オリジナルのメディケアの代替品です。

すべてのメディケアアドバンテージプランは、パートAとパートBの機能をカバーしていますが、必要に応じて、追加のサービスを提供できます。どうして？なぜなら、これらの計画は政府によって運営されるのではなく、民間の保険会社によって運営されているからです。

なぜ民間保険会社はメディケアに加入したいと思うのでしょうか？定義上、受益者は65歳以上であるか、それより若い場合は長期にわたる障害を抱えています。あなたがそれをどのように見ても、彼らはより多くの医療費を必要とする可能性が高い慢性的な医学的問題を抱えるリスクが高くなります。

連邦政府があなたの世話をするために毎月「一人当たり」の金額を彼らに支払うので、営利企業はメディケア事業に参入しました。保険会社に払い戻される金額は、慢性的な病状があるたびに高くなります。

これは、元のメディケアの患者が医療費に費やしたであろう金額を推定する、計算されたメディケアリスク評価スコアに基づいています。これは、2019年の登録者1人あたり11,545ドルと推定されました。

メディケアリスクアセスメントの仕組み

可能な限り多くの慢性病状をリストした十分に文書化された医療記録にアクセスできることは、保険会社の最大の利益です。このようにして、彼らは可能な限り最高のメディケアリスク評価スコアとより多くの連邦資金を得ることができます。

民間保険会社はあなたの医療記録に直接アクセスすることはできません。医療記録は、保険会社ではなく、医療施設によって保護されています。保険会社は、医師や他の医療提供者によって請求された診断のみを見ることができます。簡単に、システムに請求されていない情報がカルテに記載されている可能性があります。

メディケアのリスク調整スコアを最大化するために、保険会社は自分の医師を自宅に派遣してその情報を入手することをお勧めします。彼らは電話で与えられた情報に頼ることはできません。情報がメディケアのリスク評価スコアにカウントされるためには、医療提供者と直接会う必要があります。

在宅リスク評価

あなたの保険会社は、オプションの自宅訪問のためにあなたに連絡するかもしれません。彼らはそれを毎年の身体的または健康的な訪問と呼ぶかもしれません。いずれにせよ、彼らは彼らのクライアントが彼らの家で可能な限り健康で安全であることを保証する方法としてサービスを促進します。さらに良いことに、彼らはそれを無料で提供しています。

それは素晴らしいマーケティング手法です。診療所での時間が限られていることが多い場合は、自宅でくつろぎながら医師と1時間の対面時間を得ることができます。訪問医はあなたの薬、あなたの病歴、あなたの家族歴、あなたの社会歴をレビューし、血圧チェックを含む簡単な身体検査を行います。

この医師は実際にあなたを治療したり薬を処方したりすることはありませんが、収集されたすべての情報はかかりつけ医と共有されます。さらに重要なことに、保険会社にとって、収集されたデータは、メディケアのリスク評価スコアを高めるために使用できます。

これらの訪問は、実際に誰かが長期的に受けるケアの質を改善しますか？それだけは不明です。しかし、彼らがしていることが示されているのは、与えられた保険プランに対する会員の忠誠心を向上させることです。さらに重要なことに、彼らはメディケアへの連邦支出を大幅に増やしました。

メディケアアドバンテージの真のコスト

オリジナルのメディケアルートでもメディケアアドバンテージルートでも、パートAとパートBの保険料を政府に支払います。ありがたいことに、ほとんどの人はパートAのプレミアムを無料で入手できます。メディケアアドバンテージプランを選択した場合は、保険会社に月額保険料を支払うこともできます。

リスク調整スコアに関係なく、メディケアアドバンテージプランの費用はまったく同じです。ただし、保険会社は追加の資金を受け取ります。問題は、保険会社があなたの世話をするためにその余分なお金を使うかどうか、あるいは彼らが代わりにそれらのドルをポケットに入れるかどうかです。残念ながら、連邦政府は後者が真実であると判断しました。

米国司法省は、メディケアのリスクスコアを利益のために膨らませたとして、2019年にSutter Healthから3000万ドルを回収しました。また、2017年にUnitedHealth Group Inc.、2020年3月にAnthem Inc.、Cignaを訴えました。 2020年8月メディケアのリスク調整スコアを悪用してより高い支払いを得たため。

不適切に調整されたメディケアリスクスコアだけに基づいて、メディケアアドバンテージプランは2008年から2013年にかけて政府に700億ドル近くを超過請求したと推定されています。この傾向が続く場合、メディケアの支払能力（メディケア信託基金の存続期間）は危険にさらされています。

現状では、メディケアは2026年までに解決することはありません。その時点では、2020年に提供するサービスの90％しか支払うことができません。メディケアを保険会社に引き渡す余裕はありますか？彼らは人々よりも利益を優先し続けていますか？

ベリーウェルからの一言

連邦政府は、メディケアアドバンテージプランに各メディケア受益者の「一人当たり」料金を支払います。この率は、リスク評価スコアに基づいています。これらのスコアを高め、連邦政府から得られる金額を最大化するために、保険会社は、医療提供者の1人との無料の自宅訪問を提供する場合があります。

これは表面的には良いことのように聞こえますが、保険会社が受け取る資金の増加は、必ずしもあなたの個人的な医療に使われるわけではありません。保険会社は、会社の利益を増やす方法としてこれらの家庭訪問を使用します。