保険会社が補償の申請を受け入れ、保険契約者がその特定の保険契約者の補償に伴うリスクを適切に評価するための請求を提出するまで待機すると、請求後の引受が行われます。保険金請求後の引受は、健康保険を含むあらゆる種類の保険で発生する可能性があります。
katleho Seisa /ゲッティイメージズ医療引受の基本
保険金請求後の引受を理解するには、まず医療引受が一般的にどのように機能するかを理解する必要があります。基本的な考え方は、保険会社は、申請者の病歴を徹底的に評価することによって、または雇用者グループの場合はグループの全体的な請求履歴を評価することによって、リスクを最小限に抑えたいということです。
医療引受により、保険会社は申請者を完全に拒否したり、特定の既存の状態を除外したり、病歴に基づいてより高い保険料を請求したりすることができます。
2014年の時点で、Affordable Care Act（ACA）は、個人および小グループの主要な医療健康保険の医療引受を終了しました。現在、個人は、対象となるイベントによってトリガーされるオープン登録または特別登録期間中にのみ補償範囲に登録するように制限されていますが、保険会社は、補償範囲の適格性を判断するとき、または請求を処理するときに、申請者の病歴を使用することはできません。
医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）により、小グループの医療プランはすでに保証されています-問題ですが、多くの州の保険会社は、グループの全体的な病歴に応じて異なる保険料を請求することを許可されていました。以前の継続的な補償は、既存の条件の補償を受ける前に待機期間に直面する可能性があります。
ACAの下では、それはもう許可されていません。小グループの保険料は、グループの病歴に基づくものではなく、既存の状態待機期間はなくなりました。
医療保険は引き続き使用されますが、短期健康保険プランでは、個人の最初の登録期間が終了した後のMedigapプラン（一部の州ではこれが禁止されており、発行権が保証された特別な登録期間がトリガーされる状況もあります）、および大規模グループ健康保険（ほとんどの州で51人以上の従業員として定義されていますが、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは大規模なグループを101人以上の従業員として定義しています。
大規模なグループプランの医療引受は、グループの個々のメンバーではなく、グループの全体的な請求履歴に適用されることに注意してください。医療保険は、生命保険および障害保険にも使用されます。
クレーム後の引受の違い
Medigap保険会社と大規模グループの健康保険会社は、申請書の提出時にフロントエンドでデューデリジェンスを行う傾向があります。 Medigap保険会社が使用するプロセスには、申請者、申請者の医師、および薬局データベースからの情報の収集が含まれます。
この種のプロセスは、ACAが保険会社が使用できる要因として病歴を排除する前に、個々の主要な医療市場で一般的に使用されていました。保険会社が申請者を受け入れるかどうか、もしそうなら、既存の状態を除外するか、病歴に基づいてより高い保険料を請求するかを決定するのに数日または数週間かかることは珍しくありませんでした。
しかし、一部の保険会社は、請求後の引受に部分的または完全に依存していました。これは、基本的には様子見のアプローチでした。申請者の自分の健康履歴の要約に基づいてポリシーを発行しますが、後で医療記録を要求する権利を留保します。クレームが提出されたとき。
その時点で、保険会社が申請者が自分の病歴について完全に真実ではなかったという証拠を見つけた場合、保険契約は取り消される可能性があります。 ACAの下では、取消しは詐欺または故意の不実表示の場合に限定され、病歴はもはや要因ではありません。
短期健康保険と請求後の引受
短期健康保険はACA規制の対象ではなく、ほとんどの場合、請求後の引受に依存する傾向があります。これらの計画には通常、深刻な病状、肥満度指数（BMI）、妊娠などに関するいくつかのはい/いいえの質問を含む非常に単純で短いアプリケーションがあります。
申請者が記載されている条件のいずれにも該当しないことを示している限り、保険会社は申請者から提供された情報が正確であることを保証するために何もせずに、翌日すぐに保険証券を発行できます。これにより、保険会社はすぐに保険料の徴収を開始でき、申請者はすぐに保険に加入していることを安心して知ることができます。
かなり重大な問題がある場合を除いて、請求が提出された場合、保険会社はその人の医療記録に戻って、請求が既存の状態に関連しているかどうかを判断できます。ほとんどの短期健康保険には、既存の状態が除外されていることを示す包括的な声明が含まれています。
ACAの前は、既存の状態の除外に依存していた個々の主要な医療保険会社は、通常、正確な除外を指定していました。たとえば、ライダーに、その人の左膝に関連する医療請求はカバーされないというポリシーを発行することができます。しかし、短期市場では、既存の条件に対して、プランは包括的除外ライダーで発行される傾向があります。
これらの保険会社は通常、保険金請求後の引受に依存しているため、その人が最初に加入したときの特定の既存の条件が何であるかを必ずしも知っているわけではありません。アプリケーションに関するいくつかの特定の健康に関する質問のいずれかに「はい」と答えた申請者は、通常、完全に拒否されます。
包括的除外とは、申請が却下されるほど重要ではない場合でも、保険会社がその人の既存の状態に関連する請求に対して支払いを行わないことを意味します。
その人が請求を持っている場合、短期健康保険会社は、その請求が既存の状態と関係があるかどうかを判断するために、その人の医療記録を要求します。含まれている場合、申し立ては拒否されます。
医療記録が、その人がアプリケーションの健康に関する質問の1つに実際に「はい」とマークする必要があることを示しているが、代わりに誤って「いいえ」とマークしている場合、保険会社は補償範囲を完全に取り消すことができます。
クレーム後の引受を回避する方法
クレーム後の引受の問題は、しっかりとカバーされていると信じている人の下からラグが引き抜かれる可能性がある方法です。彼らは保険に加入するための措置を講じましたが、最も必要なときに、保険会社が保険金請求後の引受プロセス中に見つけたものの結果として、保険金請求が拒否されている、または補償範囲が完全に取り消されていることに気付く場合があります。
保険料補助金の対象とならない人々にとって、短期健康保険はACA準拠の保険よりも安価です。しかし、短期保険によって提供される給付がそれほど堅固でないことに加えて、請求後の引受は明らかに深刻です。欠点。
申請者はそれがどのように機能するかを常に認識しているわけではないため、十分な補償範囲があると想定し、既存の条件（および以前の条件に関連する可能性のある後続の条件）を実際にカバーするプランへの登録を控え、手遅れになって、実際に必要なカバレッジが得られない場合は、アウトします。
保険金請求後の引受を回避する最善の方法は、自分で健康保険を購入する場合、それがACAに準拠したプランであることを確認することです。これは、お住まいの州の取引所で購入したプラン、または保険会社から直接購入した個々の主要な医療プランの場合があります。 ACAにより、これらのポリシーでは、請求後または申請時に医療引受がまったく使用されなくなりました。
トランプ政権が2018年に最終決定した規則の下では、短期健康保険の期間は最大364日で、合計で最大3年間更新できます。しかし、州の約半数はより厳しい規則を持っており、短期プランを提供する保険会社の多くは、利用可能なプランの期間をさらに制限することを選択しています。プランの可用性はエリアごとにかなり異なります。
1年近く続き、最大3年間更新できる短期健康保険を取得できる地域では、利用可能な短期保険とACA準拠の保険を人々がどのように混同する可能性があるかを簡単に理解できます。短期健康保険に依存することに対する連邦政府の罰則はもはやありません。短期プランは最低限必要な補償範囲とは見なされないため、2014年から2018年の間にそれらに依存した人々は、個別のマンデートペナルティの対象となりました。
ただし、一般的な経験則として、アプリケーションが（タバコの使用以外の）健康履歴について質問している場合、プランはACAに準拠していません。あなたがそれに登録する場合、あなたが計画の対象である間にあなたが請求をした場合、保険会社はあなたの病歴を歯の細かい櫛でさかのぼって拒否する理由を探す権利の範囲内にあることに注意してください請求。
