AHCA後、ヘルスケア改革の次は何ですか？

2016年11月の大統領選挙でドナルド・トランプが勝利したとき、アフォーダブルケア法（別名オバマケア）の将来は突然非常に不透明になりました。

ACAは、法律の個々の義務が合憲であると認めた2012年の最高裁判所の訴訟（ただし、州が既存のメディケイドの資金を維持するためにメディケイドを拡大するという要件ではない）、およびACAの2015年の最高裁判所の訴訟を含む以前のハードルに直面していました。プレミアム補助金は、すべての州で合法であると判断されました。そしてもちろん、法律が制定されて以来、法律に対する一連の立法上の暴行がありました。しかし、当時のオバマ大統領の拒否権ペンのおかげで、これらの法案のどれも本当のチャンスに立ったことはありませんでした。

2016年11月9日の時点で、状況は大きく異なっていました。両方の議会で共和党の過半数があり、ホワイトハウスの共和党員が門のすぐ外でACAを廃止するプラットフォームでキャンペーンを行っていたため、ほとんど止まらないようでした。共和党は、ACAを廃止するという7年間の約束を実現することから。

しかし、ACAは私たちの健康保険システムの構造にしっかりと織り込まれており、ACAの結果として健康保険に加入している人の数は約2,000万人増加しています（主にメディケイドの拡大と個人の市場カバレッジによるものですが、若い人もいます）両親の健康保険に加入している成人）。 ACAの廃止および/または交換は、最初に登場したよりも困難であることが証明されています。

これまでに何が起こったのですか？

1月、トランプが就任する前に、議会はS.Con.Res.3を可決しました。これは、ACAの支出関連の側面を廃止するプロセスにボールを転がす予算決議です。決議は、連邦予算に直接影響を与えるACAの一部を廃止または変更するために使用される和解法案を起草するよう議会委員会に指示しました（和解法案は議事妨害に強いため、通過するのに必要なのは単純な過半数のみです。制限されています。ただし、予算に直接影響する規定に対して）。

2017年の初めに、ACAに関連するいくつかの非和解法が導入されましたが、いずれも投票に進んでいません。 1月の予算決議から生じた和解法案であるAmericanHealth Care Act（AHCA）は、3月上旬に導入されました。

しかし、18日間の急いでの交渉と土壇場での変更の後、トランプと下院議長のポールライアン（ウィスコンシン州R）は、3月24日に予定されている下院投票の数分前に法案を提出しました。 ACAは予見可能な将来のためにここにとどまり、共和党員は彼らの議題の他の項目に移ろうとしていたこと。
しかし、その感情は短命でした。翌週の初めまでに、ライアンはAHCAがテーブルに戻ったことに気づきました。共和党代表の保守的なグループであるハウスフリーダムコーカスは、保守的な範囲の他の議員とともに、ACAを廃止するという考えを大いにキャンペーンしており、それほど早くあきらめたくありませんでした。

AHCAが初めて失敗したのはなぜですか？

共和党は下院で過半数を占めていますが、22人以上の共和党が党のランクを破った場合、法案は通過しません。 3月のAHCAをめぐる対決の間に、法案を支持しなかった共和党員が少なくとも33人いた（民主党員は普遍的に反対した）。

しかし、それらの33人の共和党員は彼らの視点で団結していませんでした。彼らはAHCAに反対する非常に異なる理由を持っていました。スペクトルの保守的な終わりに、フリーダムコーカスのメンバーは、法律がACAを廃止するのに十分に進んでおらず、完全に排除されることを望んでいると信じていました（和解法はACAを完全に廃止することはできませんが、フリーダムコーカスメンバーは、少なくとも2016年にオバマ大統領によって拒否されたHR3762と同じくらい強力な法案を望んでいました。

そして、より穏やかな範囲では、議員たちは、AHCAの下で無保険の人口が今後10年間で2400万人増加するというCBOの予測、およびAHCAのメディケイド拡大と連邦メディケイド資金調達への変更について懸念していました。

ラウンド2で何が起こっているのですか？

4月初旬までに、マイク・ペンス副大統領とトム・プライスHHS長官が強く関与した下院共和党議員は、修正された法案を発表しようとしているように見えたが、含まれる変更についてはまだ交渉中であった。

問題は、最初の巡回で共和党が反対したのは、穏健派と極右の政治的スペクトルの人々から来たという事実から生じた。フリーダムコーカスのメンバーをなだめるために導入された変更は、穏健な共和党員を遠ざけることは確実であり、逆もまた同様です。

当初、ペンスと共和党の指導者は、州がACAの基本的な健康給付要件を変更するために使用できる免除システムと、申請者の病歴に基づく健康保険料の根拠となるACAの禁止を含める提案を提案していました。フリーダムコーカスのメンバーは、健康保険でカバーされなければならないものの範囲を縮小するために、州が彼ら自身の本質的な健康上の利益を定義できることを望んでいます。彼らはまた、同じ保険料を支払う健康な登録者と病気の登録者の現在の慣行を排除したいと考えています。

ACAの下では、保険料は年齢（年配の登録者と若い登録者の比率が3：1）、タバコの使用（最大1.5：1の比率）、および郵便番号によって異なります。しかし、申請者の病歴は方程式の一部ではありません。

2014年以前は、ほとんどの州の健康保険会社が申請者の病歴を確認し、その情報を使用して保険料を決定することができました。また、既存の条件が十分に深刻な場合は、アプリケーションを完全に拒否することもできます。 AHCAに対して提案されている修正は、保険会社が病歴に基づいて申請者を拒否することを許可しませんが、批評家は、病気の申請者の保険料を大幅に引き上げることができれば、既存の状態の人々に対するACAの保護を本質的に無効にするだろうと述べました。これは、州がACAの基本的な健康保険の要件も変更する場合に特に当てはまります。申請者は、既存の状態が技術的に「カバー」されていることに気付くかもしれませんが、プランは必要なケア分野で給付を提供しません。

穏健な共和党員をなだめるために、別の提案も浮かび上がった。これにより、州は基本的な健康保険とACAの保険料年齢比率を変更するための免除を受けることができます（したがって、年配の申請者は3倍ではなく、若い申請者の最大5倍の料金が請求されます）が、保険料が申請者の病歴。

4月5日までに、2つの提案の不一致により、少なくとも一時的に交渉が決裂しました。 House Freedom Caucusのメンバーは、州が保険引受を利用して保険料を設定できるという保証なしに先に進むことを望んでいません。これが人口の大多数の保険料を下げる鍵であると信じているからです（つまり、既存の条件がない人）。

そして、スペクトルの反対側では、穏健な共和党員は、病歴に基づく保険料への復帰は、法律の最も人気のある規定の1つである既存の状態を持つ人々に対するACAの保護を本質的に排除すると信じています。

議員たちは、州が保険市場を安定させるためにAHCAに割り当てられた資金を使用し、代わりにリスクの高いプールのレクリエーションに充てることを提案しています。これらのリスクの高いプールは、保険料が登録者の健康状態に依存するようになった場合に、民間市場から値を付けられる既存の状態の人々をカバーします。 35の州では、ACAの前にリスクの高いプールがあり、通常は資金が不足していました。解決策としてリスクの高いプールに戻ることは物議を醸し、過去に受け取ったプールよりもはるかに多くの資金を必要とします。

ここからどこへ行きますか？

トランプとペンスは取引がまもなく行われることをほのめかしましたが、交渉はまだ終わっていないようであり、AHCAのテキストに対する公に利用可能な修正はありませんでした。交渉は続く可能性がありますが、共和党代表団の両端が前進する道について合意するための十分な中間点がない可能性があります。

ACAを廃止または変更する法案が可決されない場合、それは土地の法律のままになります。しかし、その将来は、トランプ政権がとることができる行動に大きく依存しています。

保険会社は、2018年も引き続き保険を提供するために、いくつかの市場安定化措置を講じる必要があることに数か月間注目してきました。ヒューマナとアイオワのウェルマークの2つの保険会社は、ACAに参加しないことをすでに発表しています。来年は準拠した個人市場であり、次に何が起こるかについて不確実性が大きすぎると感じた場合は、他の人もそれに追随する可能性があります。

下院対価格：費用分担補助金訴訟

ACAの費用分担補助金は現在、2014年に下院共和党員によって提起された訴訟（下院対プライス、以前は下院対バーウェル）の対象となっています。トランプがHHSを率いるように指名され、現在は彼が訴訟の被告となっている）は、法律によって資金が割り当てられなかったため、費用分担補助金が違法に資金提供されていると主張している。彼らの訴訟にはメリットがあり、地方裁判所の裁判官は2016年5月に彼らに有利な判決を下しました。

オバマ政権は上訴し、その間、費用分担補助金が保険会社に流れ続けた。その後、トランプが選挙に勝った後、下院共和党員は、ACAの将来を整理する間、事件を保留にするよう求めました。

下院共和党が訴訟を取り下げた場合、または議会が費用分担補助金のための適切な資金調達に法案を可決することを決定した場合、下院対価格の問題は解消されます。一方、トランプ政権がオバマ政権が開始したアピールを取り下げた場合、個々の市場は広範囲に崩壊するでしょう（保険会社はHealthCare.govとの契約にエスケープハッチ条項があり、費用がかかる場合は取引所を終了することができます-共有補助金は廃止されます）。

市場安定化への取り組み

2017年2月、HHSは、個々の市場の安定化を目的としたさまざまな規則の変更を提案しました。しかし同時に、連邦機関にACAの施行に寛容であるように指示するトランプの初日の大統領命令は反対の効果をもたらします。

一例として、IRSは、ACAの個別の義務に関して、2016年の納税申告書の処理方法に関してより厳格にすることを計画していました。しかし、大統領命令に従って、彼らはその方針を逆転させ、前年度と同じ方法で返品を処理しています。個々のマンデートを弱めるのに役立つものはすべて、保険に加入する健康な人が少なくなるため、最終的に保険市場の安定性を弱めます。