健康になるにはヘルスケア以上のものが必要です。診療所の外であなたの健康に影響を与える多くの要因があります-あなたがどれだけのお金を稼ぐか、あなたが住んでいる場所、そして初心者のための生鮮食品やきれいな水などの資源へのアクセス。
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メディケアは、まさにこれらの問題に対処するプログラムを設計することにより、積極的になっています。 Centers for Medicare and Medicaid（CMS）は、そうすることで、メディケアとメディケイドの受益者の医療費を同様に削減できると考えています。さらに重要なことは、人々の健康をより長く保つ公衆衛生プログラムの促進に役立つことです。
ヘルスケアの社会的決定要因
ヘルシーピープル2020は、予防可能な病気や怪我を減らし、ヘルスケアの格差をなくし、生活の質を向上させ、すべての人々の健康を促進することを目的として、米国保健社会福祉省が取ったイニシアチブです。このイニシアチブは、私たちの健康に影響を与える5つの社会的決定要因を特定しました。
- 経済的安定性：食料、住居、その他の生活必需品（処方薬など）の支払い能力は、健康に明らかな影響を及ぼします。職業訓練へのアクセス、生活賃金のある仕事、安定した雇用の機会も重要です。
- 教育：教育と識字能力のレベルは健康と幸福に影響を与えます。人々は仕事の機会が増える可能性が高いだけでなく、より多くの教育を受ければ健康的な行動をとる可能性も高くなります。
- 社会的およびコミュニティの状況：犯罪、暴力、または差別的慣行の割合が高いコミュニティは健康に悪影響を及ぼしますが、異なる文化をより受け入れているより安全なコミュニティは繁栄する可能性が高くなります。
- 健康とヘルスケア：ヘルスケア、特にプライマリケアへのアクセスは、病気を減らし、健康を促進するのに役立ちます。
- 近所と構築された環境：地元の食品市場、質の高い住宅、交通機関へのアクセスは、あなたの生活の質に直接影響します。貧困地域が集中し、資源が少ない地域では、人々が繁栄するのが難しくなる可能性があります。
これらは、社会的決定要因があなたの健康に影響を与える可能性のある多くの方法のほんの一部にすぎません。
説明責任のある健康コミュニティモデル
CMSは、社会的決定要因が健康に影響を与えることを認識しています。たとえば、食物の不足は栄養失調につながる可能性があり、それに伴って多くの医学的合併症を引き起こす可能性があります。住居の欠如は、誰かの身体的傷害のリスクを高める可能性があります。古い建物のペンキや銅のパイプに含まれる鉛は、幼児に中毒を引き起こす可能性があります。一部の建物の換気が悪いと、喘息、COPD、その他の呼吸器疾患のある人の呼吸に問題が生じる可能性があります。低所得は、インスリンのような命を救う薬を買う余裕がないことにつながる可能性があります。
これらの状況は、人々が病気になったり、慢性的な病状が再燃したりして、医療サービスの必要性を高める可能性があります。彼らがより健康であるとき、彼らの医療費は下がる可能性があります。このようにして、健康の社会的決定要因に取り組むことで、健康の結果を改善し、医療費を削減することができます。
これらの理由から、CMSは2017年に説明責任のある健康コミュニティモデルを開始しました。彼らは、利用可能なコミュニティベースのリソースがたくさんあることを知っています。問題は、誰もがそれらについて知っているわけではありません。アカウンタブルヘルスコミュニティモデルの目標は、そのギャップを埋め、これらのプログラムの認識を高めることです。
2020年3月の時点で、合計30の組織が参加しており、5年間で使用するためにそれぞれ100万ドルの資金を受け取っています。これらの組織の臨床医は、コミュニティの人々が利用できる地域のリソースを特定する任務を負っています。練習。また、特定の社会的ニーズが満たされているかどうかを判断するために、すべてのメディケアおよびメディケイドの受益者をスクリーニングする必要があります。そうでない場合、臨床医は受益者をコミュニティ組織に紹介し、うまくいけばそれらのニーズに対応します。
政府の資金提供は、健康関連の社会的決定要因に直接取り組むコミュニティベースのプログラムを開発することを目的としていません。代わりに、説明責任のある健康コミュニティモデルは、意識を高め、コミュニティのパートナーシップを確立することを目的とした公衆衛生モデルです。このモデルは5年間稼働する予定です。その時点で、CMSは健康転帰と医療費への影響を評価します。うまくいけば、やがて、これらの公衆衛生プログラムを拡大するための資金が提供されるでしょう。
メディケア貯蓄プログラム
健康の最大の社会的決定要因は経済的不安定性です。低所得と完全な貧困は、医学的に必要なケアの支払いを困難にします。それが医師の診察の費用であろうと処方薬であろうと、誰もがそれを買う余裕があるわけではありません。
ありがたいことに、CMSには、メディケアの自己負担、共同保険、控除額、保険料を支払う余裕のない人々を支援するための複数のプログラムがあります。メディケアパートAとパートBの特定の費用をカバーする4つの異なるメディケア貯蓄プログラム（MSP）があります。
- 資格のある障害者および働く個人（QDWI）：このMSPは、すべてのメディケア受給者が利用できるわけではありません。具体的には、障害に基づいてメディケアの資格を得たが、仕事に戻ったときにプレミアムフリーのパートAの資格がなくなった65歳未満の人々を対象としています。プログラムはパートAプレミアムをカバーしています。
- 対象となる個人（QI）：このMSPはパートBのプレミアムをカバーします。
- 適格メディケア受益者（QMB）：このMSPは最も広範囲であり、パートAの保険料、パートBの共同保険、パートBの自己負担額、パートBの控除額、およびパートBの保険料をカバーします。
- 特定の低所得メディケア受益者（SLMB）：このMSPはパートBの保険料をカバーします。
これらのメディケア貯蓄プログラムのいずれかの資格を得るには、メディケアパートAに登録されていない場合は、資格を得る必要があります。また、特定の収入と資産の要件を満たす必要があります。資格があるかどうかを確認するには、州のメディケイドオフィスに連絡するか、1-800-MEDICARE（1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048）に電話して申請してください。
パートD処方薬の適用範囲とポリシーの変更
CMSは、処方薬の価格を引き下げるための措置を講じています。これには、薬剤師が低コストのオプションについて話し合うことを禁じていた薬局のギャグ条項を解除することが含まれます。メディケアアドバンテージプランでは、パートBの特典の対象となる医薬品に段階的治療を使用します。これにより、医師はより安価なオプションを処方して開始し、治療が失敗した場合にのみより高価なオプションを使用するようになります。
2020年3月、CMSは、メディケア受給者のインスリン費用を具体的に削減するためのパートDシニア貯蓄モデルを提案しました。保険会社はインスリンの自己負担額を月額35ドルの定額に減らし、現在の価格から推定66％を節約し、製薬会社はコストを調整し、ドーナツホールと呼ばれるカバレッジギャップにさらに貢献します。これらの変更は2021年まで行われません。
CMSはまた、6つの保護された医薬品クラスに属する医薬品について製薬会社と交渉するパートD計画の変更を提案しました。これには、抗うつ薬、抗精神病薬、化学療法剤、HIV / AIDS薬、免疫抑制剤、および発作薬が含まれます。伝統的に、これらのクラスのほぼすべての薬がカバーされていました。このポリシーにより、一部のオプションの費用が安くなる可能性がありますが、特定の医薬品へのアクセスが困難になる可能性があります。
これらのポリシーは、医療システム全体のコストを削減するのに役立つ場合がありますが、必ずしも個人にとって有益であるとは限りません。簡単に言えば、一部の人々は特定の低コストの薬に反応せず、より高価な薬を必要とするかもしれません。彼らはブランド名のオプションしかない薬を必要とするかもしれません。多くの場合、自己負担費用は法外なものになる可能性があります。
パートD処方薬の適用範囲と追加のヘルプ
薬の支払いに苦労している場合は、追加のヘルプを受けることを検討してください。メディケア貯蓄プログラムと同様に、このプログラムはメディケア受給者の費用を助成します。資格を得るには、パートAおよび/またはパートBに登録し、50州のいずれかまたはコロンビア特別区に住んでいて、特定の収入および資産の基準を満たしている必要があります。
エクストラヘルプには2つのバージョンがあります。最も困窮している人のために、Full Extra Helpは、州のベンチマーク額を下回る保険料のプランのパートD保険料をカバーしています。 2019年の時点で、あなたはジェネリック医薬品に3.40ドルの自己負担、ブランド薬に8.50ドルの自己負担のみを支払う責任があり、5,000ドルが自己負担薬の費用に費やされた後は自己負担はありません。
あなたの収入と資産が2019年に部分的追加ヘルプの対象となる場合、あなたはあなたの収入、年間控除額（85ドルの控除額またはプランの控除額のいずれか安い方）、および15％の共同保険またはプランに応じて月額保険料を支払います自己負担、どちらか安い方。自己負担費用に5,000ドルを費やした後、自己負担（ジェネリック医薬品の場合は3.35ドル、ブランド薬の場合は8.50ドル）または5％の共同保険のいずれか大きい方を支払います。
オンラインで追加ヘルプを申請するか、1-800-772-1213（TTY 1-800-325-0778）で社会保障に電話するか、最寄りの社会保障事務所で申請することができます。
ベリーウェルからの一言
ヘルスケアへのアクセスは方程式の一部にすぎません。私たちが持っているお金の量から私たちが住んでいる場所まで、私たちの健康に影響を与える多くの社会的決定要因があります。これらの社会的ニーズに対応するリソースは、個人だけでなくコミュニティ全体の健康を改善することができます。ありがたいことに、CMSは満たされていない社会的ニーズに対処するための行動を取っています。アカウンタブルヘルスコミュニティモデルを通じてコミュニティパートナーシップを構築し、低所得の受益者の医療費を助成し、薬剤費を削減する政策変更を制定することにより、メディケアはすべての人々のより良い健康への道を開いています。
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