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あなたの健康保険会社はあなたにケースマネージャーを割り当てましたか？病院や在宅医療会社のケースマネージャーに見られていますか？あなたはケースマネージャーになりたい看護師ですか？
テトラ画像/ゲッティイメージズケースマネージャーが何をするのか、なぜそれが必要なのか、またはケースマネージャーになりたいのかどうかわからない場合は、ここに役立つ情報があります。
責任
まず、ケースマネージャーが行うことは彼らが働く設定に依存することを知っておく必要があります。たとえば、在宅医療会社で働くケースマネージャーは、健康保険会社、労災保険会社、または病院のケースマネージャーとはまったく異なるサービスを提供します。
ただし、すべてのケース管理の役割で一貫していることがいくつかあります。
ケース管理には、クライアントのニーズの評価と、そのクライアントの利用可能なサービスおよびリソースへのリンクが含まれます。そのため、ケースマネージャーは、クライアントサービスのプロバイダーではなく、ファシリテーターとして機能します。
特に慢性的な病状の場合、症例管理は、患者の転帰、医療アドバイスの遵守、および患者の自己管理を改善する可能性がありますが、症例管理が及ぼす影響には限界があります。ケースマネージャーがさまざまな設定で行うことの例を次に示します。
病院ケースマネージャー
病院のケースマネージャーは通常、利用状況のレビューと退院計画の両方を行う看護師です。使用率のレビューでは、患者が医学的に必要なケアを受けていることを確認し、正しい設定で受けていることを確認します。
退院計画は、患者が退院した後の継続的な医療ニーズを予測し、それらのニーズを満たすための計画を立てるプロセスです。病院のケースマネージャーは、時間とプロバイダーを超えて複雑なケアのニーズを整理することの達人です。
病院のケースマネージャーの重要な役割の1つは、患者の健康保険プランを評価し、保険会社や複数のプロバイダーと協力して、最小限の経済的負担で最善のケアが提供されるようにすることです。
たとえば、患者の健康保険会社が患者の入院中に何が起こっているのかを確実に理解するのは、病院のケースマネージャーです。
ケースマネージャーはまた、保険会社が入院の支払いを承認するために必要なすべての情報を持っていることを確認し、保険金請求の拒否を防ぐために働きます。病院のケースマネージャーは通常、毎日または数日ごとに健康保険会社のケースマネージャーと連絡を取ります。
病院のケースマネージャーは、退院後の訪問看護師による自宅訪問や、入院患者のリハビリ施設からの集中的な脳卒中リハビリテーションを受けるように患者を手配する人でもあります。ケースマネージャーは、患者がネットワーク内にある在宅医療会社を選ぶのを手伝い、患者として受け入れます。
さらに、病院のケースマネージャーは、健康保険会社、医療提供者、および患者の間で補償給付について交渉する場合があります。
例を次に示します。たとえば、慢性骨感染症の患者は、家に帰って次の3週間は家に抗生物質を注入するのに十分な健康状態です。ただし、健康保険のポリシーには、在宅ケア用の静脈内（IV）薬や機器は含まれていません。
ケースマネージャーは、薬局、在宅医療会社、健康保険会社、および患者と交渉することになる可能性があります。場合によっては、患者はいくらかの自己負担費用を支払わなければならないかもしれませんが、それは入院するのにかかる費用よりはるかに少ないでしょう。ケースマネージャーは、すべての関係者と交渉することで、コストを削減できます。
在宅医療ケースマネージャー
在宅医療のケースマネージャーは、病院のケースマネージャーとは異なり、マネージャーが実践的なケアを提供することがよくあります。さらに、ケースマネージャーは、ヘルスケアチームの他のメンバーや介護者のサービスを調整し、健康保険会社と連絡を取り、患者の医師と連絡を取り、訪問看護師やその他のサポートを提供する在宅医療助手を監督します。
在宅医療のケースマネージャーは、患者と家族からの意見を基に、その患者のケア計画を作成し、最終承認のために患者の医師に提示します。ケースマネージャーはまた、クライアントおよびサービスプロバイダーと計画の実装を調整し、必要に応じて計画を微調整します。
在宅医療のケースマネージャーはしばしば看護師ですが、多くはそうではありません。したがって、あなたが雇っている在宅医療会社が介護を提供しているのか、基本的な在宅支援を提供しているのかを確認することが重要です。
健康保険ケースマネージャー
健康保険会社のケースマネージャーは、病院のケースマネージャー、在宅医療会社、診療所、ソーシャルワーカー、その他の医療提供者から情報を受け取ります。保険会社と場所によっては、ケースマネージャーが病院の患者を訪問することもあります。
健康保険のケース管理の目標は、患者が医学的に必要なケア、質の高いケアを受けていること、そしてケアが可能な限り効率的かつ経済的に提供されていることを確認することです。ケースマネージャーはまた、患者の将来の医療ニーズを予測し、それらのニーズを可能な限り効率的に満たすためのメカニズムを導入しようとします。
一部の健康保険会社では、仕事は特定の慢性疾患に焦点を当てている場合があります。たとえば、HIV感染者と協力する場合、ケースマネージャーは、毎月の投薬が適切に行われ、最適な遵守が達成され、定期的な血液検査がスケジュールされ、プロバイダーが調整できるように副作用や合併症が記録されていることを確認します。
この文脈の中で、症例管理の欠点は、患者に直接かつ潜在的に悲惨な結果をもたらす可能性があります。
ケースマネージャーになる
症例管理はしばしば看護師によって行われますが、常にではありません。設定によっては、別のタイプの専門家がケース管理サービスを提供する場合があります。たとえば、薬物乱用リハビリ施設でケース管理サービスを提供している人は、薬物乱用カウンセリングのバックグラウンドを持っている可能性があります。ケース管理が医療ソーシャルワーカーによって行われることは珍しいことではありません。
病院のケースマネージャーは、健康または福祉サービスの分野（看護や社会福祉など）で免許または証明書を保持し、正式な証明書を取得する前に12〜24か月の現場経験を持っている必要があります。
ケースマネージャーになりたい場合は、州内および勤務を希望する特定の組織（保険会社、病院、在宅医療など）の教育、免許、および認定の要件を理解する必要があります。会社など）。ほとんどの場合、看護やソーシャルワークなどの分野のバックグラウンドが必要ですが、詳細はあなたが探している仕事によって異なります。
これらの基礎となる職業には、州の医療委員会と規制部門によって監督される独自のライセンス要件があります。医師免許は州ごとに行われるため、ケースマネージャーを採用している組織に複数の州にクライアントがいる場合、これは複雑になる可能性があります。たとえば、ナースケースマネージャーは、サービスを提供しているすべての州で看護ライセンスを維持する必要があります。ナースケースマネージャーを雇用している組織の範囲に応じて、これには、複数の州のライセンスを取得すること、または州が他の州によって提供される看護ライセンスを認識する複数の州のコンパクトに参加することが含まれる場合があります。
基礎となる教育と専門的な免許に加えて、ほとんどの州と雇用主は、ケース管理の認定を必要とします。たとえば、Case Manager認定委員会からCCM（Certified Case Manager）認定を取得したり、American Case Management AssociationからACM（Accredited Case Manager）認定を取得したりする必要がある場合があります。
あなたがソーシャルワーカーである場合、あなたの認定は、認定ソーシャルワークケースマネージャー（C-SWCM）または認定アドバンストソーシャルワークケースマネージャー（C-ASWCM）として行われる可能性があります。これは、全米ソーシャルワーカー協会から取得できます。 （ケースマネージャー認定委員会と全米ソーシャルワーカー協会は、ソーシャルワーカーが追加料金なしでCCMC認定試験を受けることを許可する共同協定を結んでいることに注意してください）。
州ごと、仕事ごとに異なるため、求めている仕事の教育、経験、免許、資格の要件を明確に理解する必要があります。
PayScaleによると、米国の平均的な看護師のケースマネージャーは年間72,655ドルを稼いでいます。しかし、看護師ではないケースマネージャーの場合、平均給与は低くなる傾向があり、医療ケースマネージャーの全体的な平均収入は次のようになります。 2020年後半の時点で約50,550ドル。
