最低限必要な補償範囲という用語を聞いたことがあるかもしれませんし、それがアフォーダブルケア法（ACA）に由来することを知っているかもしれません。しかし、ほとんどの人と同じように、「ACA準拠の適用範囲」や「最小値」などの他の一般的な用語とどのように違うのか疑問に思われるかもしれません。それでは、最低限の必須カバレッジを持つことの意味と、それが重要である理由を掘り下げてみましょう。
ヒーロー画像/ゲッティイメージズ「最小必須カバレッジ」とはどういう意味ですか？
最低限必要な補償範囲は、ACAの個別の責任分担条項（別名、個別の義務）を満たすために許容できると見なされる補償範囲として定義されます。つまり、2014年から2018年にかけて最低限必要な補償範囲が設定されている限り、ACAの個別のマンデートペナルティの対象にはなりませんでした。最低限の必須補償範囲がなくても、対象にはなりませんでした。免除の資格がある場合のペナルティですが、それは最低限の必須補償範囲があることと同じではありません（たとえば、ヘルスケア共有省の補償範囲を持つ人々は個別の義務ペナルティから免除されましたが、ヘルスケア共有省庁の計画は最小必須補償範囲ではありません） 。
2019年以降も個別の義務がありますが、コロンビア特別区、ニュージャージー州、マサチューセッツ州、カリフォルニア州、またはロードアイランド州に住んでいない限り、違反に対する罰則はありません。予選イベントによってトリガーされる特別な登録期間を設定するために、予選イベントの前に最低限の必須カバレッジが設定されている必要がある状況がいくつかあるため、最低限の必須カバレッジは依然として重要です。
また、最低限必要なカバレッジと見なされるために、カバレッジが必ずしもACAに準拠している必要はないことを理解することが重要です。
最小必須カバレッジとして何がカウントされますか？
最低限必要な補償範囲としてカウントされ、ACAの個々の義務を満たすさまざまな計画があります。 2014年から2018年にかけて、次のいずれかの種類の保険に加入している場合は、保険に加入していると見なされ、無保険であるために税金のペナルティは課されません。また、事前の補償が必要な対象イベントの前にそれらの1つがある場合は、特別な登録期間の対象となります：
- COBRA補償および退職者健康保険を含む、雇用主が提供する補償
- お住まいの州のACA交換を通じて取得した補償範囲
- ACAベーシックヘルスプログラムの適用範囲（ミネソタとニューヨークのみがそのような計画を持っています）
- 取引所の外部で（保険会社から直接、またはエージェントやブローカーを介して）取得したACA準拠の補償範囲
- 祖母の健康計画（計画は、2010年3月にACAが法制化された後、2014年にACAの規定の大部分が発効する前に発効しました）。これらのプランはACAに完全には準拠していませんが、多くの州で引き続き有効です。保険会社は、祖母のプランを更新し続ける必要はなく、代わりにプランを終了して被保険者にACA準拠の補償範囲に切り替えるオプション。
- 既得権のある健康保険（2010年3月にACAが法制化された時点ですでに有効であり、それ以降大幅に変更されていません）。これらの計画はACAに完全には準拠していませんが、すべての州で無期限に実施することが許可されています。ただし、保険会社はそれらを中止するオプションがあります。したがって、これらのプランが時間の経過とともに引き続き利用可能であるという保証はありません。
- ACAに準拠した学生健康保険、または最低限必要な補償として承認された自己保険の学生健康保険。すべての学生健康保険はACAに準拠している必要があります保険会社から学校の生徒に提供された場合。学校が学生の健康保険に自己保険をかけている場合、補償範囲はACAに準拠している必要はありませんが、これらの学校は計画をACAに準拠させて、最低限必要な補償範囲として認定することを選択できます。
- メディケアパートAまたはメディケアアドバンテージ（メディケアパートB、メディケアパートD、またはメディガッププランを利用することもできますが、これらは最低限必要な補償範囲と見なされる部分ではありません）
- 児童医療保険プログラム（CHIP）の補償範囲
- ほとんどのメディケイドカバレッジ。妊娠中のメディケイド、医学的に困窮しているメディケイド、CHIP Unborn Childなど、一部の種類のメディケイドの補償範囲は、技術的に最低限必要な補償範囲とは見なされていません。ただし、2019年に発行された新しい連邦規則では、これらのタイプの補償範囲は、特別な登録期間の資格を得るために、適格なイベントの前に補償範囲を持っている必要がある適格なイベントの場合、以前の補償範囲の要件を満たしています。
- TRICARE（軍事）の補償範囲、不適切な基金の健康給付プログラムの補償範囲、および包括的な退役軍人省（VA）の補償範囲
- 難民医療支援
- ほとんどの州の高リスクプールカバレッジ（高リスクプールをまだ運用している州）
2014年の初めから有効な雇用主が提供するプラン（ACAのルールは大小のグループプランでは異なります）、2014年1月に発効した個別の市場プランなど、一部の種類の最低限必要な補償範囲はACAに準拠しています。またはそれ以降。
しかし、他の種類の最低限必要な補償範囲は、ACAに準拠していないか、ACAによって厳しく規制されていませんでした。これには、既得権と既得権のプラン、高リスクプール、およびメディケアとメディケイドが含まれます（これらのタイプの補償範囲の一部に適用されるACA条項がいくつかありますが、個人および小グループのプランが規制される程度には適用されません）。
したがって、プランがACAコンプライアンスのガイドラインを満たしていない、またはACAより前の日付であるという事実は、必ずしもそれが最低限の必須カバレッジではないことを意味するわけではありません。疑わしい場合は、プラン管理者に確認してください。
最小必須カバレッジとしてカウントされないものは何ですか？
一般に、包括的でないカバレッジは、最低限の必須カバレッジとは見なされません。したがって、他の補償範囲を補完するように、または限られた利益のみを提供するように設計された計画は、最低限の必須補償範囲とは見なされません。
これらのプランのいずれかを唯一の補償範囲として利用している場合、事前の補償範囲が必要な対象となるイベントが発生した場合、特別な登録期間の対象にはなりません（ほとんどの場合はそうです）。また、ワシントンDC、マサチューセッツ、ニュージャージー、カリフォルニア、バーモント、またはロードアイランドに住んでいる場合は、責任分担条項の対象となる可能性があります。
最低限必要な補償範囲ではないプランの例は次のとおりです。
- ACAの下で「例外的な給付」と見なされるもの、つまり医療制度改革法によって規制されていないもの。これには、スタンドアロンの歯科および視力補償、固定補償プラン、事故サプリメント、重大な病気のプラン、労働者災害補償などが含まれます。一般に、例外的な給付は、個人の唯一の補償源として機能するようには設計されていません。 「実際の」健康保険プランを補足することになっています。
- 最近帰国した平和部隊のボランティアに提供される短期保険を含む、短期健康保険プラン。現在、多くの州で短期健康保険は最大3年間（更新を含む）継続できますが、短期保険の終了によって補償範囲の喪失の特別加入期間が発生することはありません。したがって、短期の補償範囲を失った人は、次の年次オープン登録期間まで、ACA準拠の補償範囲に登録できません。
- 一部の限定給付メディケイドプラン（対象範囲は家族計画のみ、妊娠関連ケアのみ、または緊急ケアのみなどに限定されます）。上記のように、HHSは、これらのプランを「」としてカウントできるようにルールを変更しました。特別な登録期間をトリガーするために事前の補償を必要とする適格なイベントを人が経験する状況では、「事前の補償」。ただし、MEC以外のメディケイドの補償のみの対象となる人は、交換で購入したプライベートプランの費用を相殺するためのプレミアム補助金の対象となるため（収入によって対象となる場合）、区別は依然として重要です。最低限必要な補償範囲メディケイドは、交換の補助金の対象にはなりません。
- AmeriCorpsの補償範囲（ただし、AmeriCorpsメンバーは、サービスの開始時と終了時の両方で、州の取引所でACA準拠のプランに登録できる特別な登録期間の資格があります）
最小値は最小必須カバレッジと同じ意味ですか？
最小値と最小必須カバレッジはどちらもACAで導入された用語です。そして、それらは似ているように聞こえますが、それらは異なる意味を持っています。
上記のように、最低限必要な補償範囲は、ACAの個々の義務を満たす補償範囲と、特別な登録期間をトリガーするために適格なイベントが事前の補償範囲を必要とする場合に事前の補償範囲要件を満たす補償範囲です。
ただし、最低額は、法律の雇用主の義務と、あらゆる規模の雇用主が提供するプランにアクセスできる場合の交換でのプレミアム補助金の適格性と関係があります。
ACAの下では、50人以上のフルタイム相当の従業員を抱える雇用主は、フルタイム（週に30時間以上）の従業員に健康保険を提供する必要があります。雇用主の義務を遵守し、潜在的な税制上の罰則を回避するために、補償範囲自体に関して適用される2つの基本的なルール：
- 保険料は手頃な価格である必要があります。つまり、従業員の補償範囲だけで、2020年の世帯収入の9.78％以下の費用がかかります（このしきい値は、2021年には世帯収入の9.83％に増加します）。家族をプランに追加するためのコストは、手頃な価格が決定されるときに考慮されません。
- カバレッジは提供する必要があります最小値これは、平均的な人口の医療費の少なくとも60％をカバーし、入院患者と医師のサービスに「実質的な」カバーを提供することを意味します。
小規模の雇用者（フルタイム換算の従業員が50人未満）は補償を提供する必要はありませんが、多くの雇用者は補償を提供する必要があります。また、雇用主の規模に関係なく、手頃な価格と見なされ（2020年の世帯収入の9.78％以下（2021年には9.83％）、従業員の補償範囲のみ）、最小の価値を提供する補償範囲が従業員に提供された場合、その従業員は交換での個々の市場プランのコストを相殺するためのプレミアム補助金の対象にはなりません。従業員の家族も、雇用主が提供するプランへの登録が許可されている場合、その金額に関係なく、補助金の対象にはなりません。雇用主の計画に基づいて家族保険を取得するには費用がかかります。したがって、従業員および/またはその家族が雇用主の補償範囲の申し出を拒否し、自分で購入したプランを取得したい場合、雇用主の補償範囲の申し出が手頃で最小の価値を提供すると見なされる限り、彼らは全額を支払う必要があります。
大規模な雇用主は通常、最小の価値を提供するプランを提供します。これは、雇用主が後援するプランはかなり堅固である傾向があり、雇用主は雇用主の義務によるペナルティを回避したいためです。雇用主が後援する補償範囲も最低限必要な補償範囲と見なされますが、2つの用語の意味が異なることは明らかです。
最低限の基本的な補償範囲と基本的な健康上の利点
「エッセンシャルヘルスベネフィット」は、ACAによって作成された別の用語であり、最小エッセンシャルカバレッジ（および最小値）の概念と混同されることがよくあります。必須の健康保険とは、2014年1月以降に発効するすべての個人および小グループの健康保険に含める必要のある10の補償範囲カテゴリのセットを指します。
発効日が2014年以降のすべての個人および小グループの健康保険は、最低限必要な補償範囲と見なされます。また、小グループプランは最小値の要件にも準拠しています。ただし、上記のように、最低限必要な補償範囲と見なされ、最小限の価値を提供するプランの範囲は、ACA準拠の個人および小グループのプランをはるかに超えています。
したがって、基本的な健康上の利益の補償範囲を組み込むために必要な計画も、最小の基本的な補償範囲と見なされます（そして小グループの計画も最小の価値を提供します）。しかし、本質的な健康上の利点をカバーする必要がない、最低限の本質的なカバレッジと見なされる計画はたくさんあります。また、大規模なグループの健康保険は、基本的な健康上の利点をカバーする必要はありませんが（ほとんどの場合はそうですが）、最小値の要件に準拠する必要があります。
