保険が通常の手続きをカバーしない場合のオプション

アフォーダブルケア法の適用範囲への影響

2010年に制定された（ただし、ほとんどが2014年に施行された）アフォーダブルケア法は、特に個人および小グループ市場において、健康保険の適用範囲に関連する規制に抜本的な変更を加えました。

新しい規則の下では、健康保険は既存の条件を除外したり、既存の条件の待機期間を適用したりすることはできません（この規則は既得権または適用除外に適用されないことに注意してください）個々の市場 プラン（雇用主から取得するのではなく、自分で購入する種類）ですが、2010年3月以降、既得権のある個人市場プラン、または2013年末以降、既得権のある個人市場プランに登録することはできませんでした）。

したがって、雇用主のプランに登録している場合、または個々の市場で新しいプランを購入している場合は、既存の条件の待機期間や除外があることを心配する必要はありません。

さらに、すべての既得権のないプランは、費用分担のない（つまり、保険料以外の支払いをする必要がない）予防ケアの包括的な（ただし具体的な）リストをカバーする必要があります。既得権のある個人および小グループの計画も、ACAの本質的な健康上の利点をカバーする必要があり、補償範囲にドルの制限はありません。

既得権のあるプランを含むすべてのプランは、基本的な健康上のメリットに生涯給付の上限を適用することを禁止されています。大規模なグループプランは、本質的な健康上の利点をカバーする必要はなく、祖父または祖母の個人および小グループのプランもカバーしません。行う本質的な健康上の利益をカバーします、彼らは生涯の利益制限の結果として特定の時点であなたのカバーを断ち切ることができません（既得権の計画はまだ持つことができます一年生本質的な健康上の利益の利益上限）。

ただし、すべてを網羅するポリシーはありません。保険会社は依然として事前の承認要求を拒否し、請求は依然として拒否されます。最終的には、私たちのポリシーが何をカバーしているのか、何をカバーしていないのか、保険会社が何かをカバーしていない場合にどのようにアピールするのかを確実に理解する責任は私たち一人一人にあります。

手順またはテストがカバーされていない場合の対処方法

代替案について尋ねる：あなたの保険でカバーされている同様の検査や治療は、そうでないものと同じくらい効果的ですか？

医師の診察室に相談する：保険会社が手続きをカバーしていないために自己負担で支払う必要がある場合は、診療所に相談して割引を受けることができるかどうかを確認してください。あなたは通常、医療提供者よりもオフィスマネージャーやソーシャルワーカーと話すほうがよいでしょう。電話ではなく、直接誰かと話してみてください。最初のラウンドでは答えを拒否しないでください。

保険会社への異議申し立て：推奨される手順の医療コードを医師に尋ね、保険会社の異議申し立てプロセスを調査します。健康保険が適用除外されていない場合（つまり、2010年3月23日以降に発効した場合）、アフォーダブルケア法は、内部および外部のレビュープロセスの新しい規則に従うことを義務付けています。

臨床試験の調査：あなたが臨床試験の候補者である場合、そのスポンサーが多くの試験、手順、処方箋、および医師の診察の費用を負担する場合があります。保険会社は、臨床試験自体の適用範囲を否定できますが、臨床試験への参加を差別することはできません。また、臨床試験に参加している間、ネットワーク内の日常的なケア（つまり、非実験的ケア）を引き続きカバーする必要があります。治験。これらの要件は、アフォーダブルケア法の一部です。 2014年以前、ACAが規則を変更したとき、多くの州の保険会社は、患者が臨床試験に参加している間、すべての補償を拒否することができました。 ACAのおかげで、それはもはや許可されていません。

セカンドオピニオンを取得する：別の医師が別の治療法を提案するか、主治医のアドバイスを確認する場合があります。多くの保険会社はセカンドオピニオンにお金を払っていますが、特別な手続きに従う必要があるかどうかをあなたの意見に確認してください。あなたの医者、信頼できる友人や親戚、大学の教育病院や医学会はあなたに医療専門家の名前を提供することができます。

支払い計画を提案する：治療が不可欠であり、保険でカバーされていない場合は、医師の診察室に協力して、一定期間にわたって請求書を支払うよう依頼してください。