HMOとは何か、およびHMOがどのように機能するかを理解することは、オープン登録時に健康保険を選択するとき、および登録後にHMOを使用するときに重要です。
デビッドPホール/ゲッティイメージズHMOとは何ですか？
HMOはの略です健康維持機構、マネージドケア健康保険の一種。名前が示すように、HMOの主な目標の1つは、メンバーの健康を維持することです。あなたのHMOは、病気を治療しようとしている間、後で多額のお金を使うよりも、病気を予防するために前もって少額のお金を使うほうがよいでしょう。
あなたがすでに慢性疾患を患っている場合、あなたのHMOはあなたを可能な限り健康に保つためにその状態を管理しようとします。
カイザーファミリー財団の年次健康保険調査によると、雇用主が後援する健康保険に加入している従業員の19％が2019年の時点でHMOをカバーしているのに対し、PPO（優先プロバイダー組織）がカバーしている従業員は44％です。これは、より高価になる傾向がありますが、より大きな自由と柔軟性を提供する別のタイプのマネージドケアプランです）。
しかし、個々の市場、つまり、雇用主を介して取得するのではなく、人々が自分で購入する健康保険では、HMO（およびEPOまたは独占プロバイダー組織）がより一般的になっているため、PPOはコストを抑えるように働きます。あなたが持っている可能性が高い管理された計画の種類は、あなたがあなたの健康保険をどのように取得するかに大きく依存します。
それはどのように機能しますか？
HMOについて知っておくべきことを見てみましょう。
1.かかりつけ医が必要です。
プライマリケア医、通常はかかりつけ医、内科医、または小児科医が主治医となり、すべてのケアを調整します。プライマリケア医との関係は、HMOにおいて非常に重要です。あなたが彼または彼女に快適に感じるか、切り替えを行うことを確認してください。 HMOのネットワークに参加している限り、かかりつけ医を選ぶ権利があります。自分で選択しない場合は、保険会社が割り当てます。
2.かかりつけ医は、特別な治療のためにあなたを紹介する必要があるでしょう。
プライマリケア医は、他の種類のケアが必要かどうかを判断し、それを受け取るために紹介を行う必要があります。例としては、専門医の診察、理学療法の実施、車椅子などの医療機器の入手などがあります。紹介を要求することで、受けている治療、検査、専門医療が医学的に必要であることが保証されます。紹介がなければ、あなたはそれらのサービスの許可を得られず、HMOはそれらの費用を支払いません。
このシステムの利点は、患者が受ける不要なサービスが少なくなることです。しかし、欠点は、患者が複数の医療提供者（プライマリケア医と専門医）に診てもらい、訪問ごとに自己負担またはその他の費用分担を支払わなければならないことです。
専門医に診てもらうために主治医から紹介を受けるという要件は、HMOの長年の機能です。しかし、それは決まったルールではありません。最新のHMOには常にこの要件があるとは限らず、紹介なしでネットワーク内の専門家に会うことができるHMOに登録していることに気付くかもしれません。いつものように、細字を読んでください！
3.ネットワーク内プロバイダーを使用する必要があります。
すべてのHMOには、プロバイダーネットワーク内にあるヘルスケアプロバイダーのリストがあります。これらのプロバイダーは、医師、専門家、薬局、病院、研究室、X線施設、言語療法士など、幅広い医療サービスをカバーしています。ネットワーク外でケアを受けた場合、HMOはその費用を負担しません。あなたは立ち往生します請求書全体を自分で支払う.
あなたがHMOを持っているとき、誤ってネットワーク外のケアを受けることは非常に費用のかかる間違いである可能性があります。ネットワーク外の薬局で処方箋を記入するか、間違ったラボで血液検査を行うと、数百ドル、場合によっては数千ドルの請求書が滞る可能性があります。
どのプロバイダーがHMOとネットワーク内にあるかを知るのはあなたの責任です。また、ラボが診療所から廊下にあるという理由だけで、そのラボがHMOとネットワーク内にあるとは限りません。確認する必要があります。また、ネットワーク外のプロバイダーが、外科医や麻酔科医など、知らないうちに治療してしまうこともあります。
何らかの治療を計画している場合は、ケアに関与するすべての人がHMOのネットワークに参加できるように、事前に多くの質問をしてください。
ネットワーク内にとどまるという要件には、次の3つの例外があります。
- 真の緊急事態
- HMOには、必要な専門サービスのためのネットワーク内プロバイダーがありません。これはまれです。ただし、それが発生した場合は、HMOを使用してネットワーク外の専門医療を事前に手配し、HMOをループに保ちます。
- あなたがHMOのメンバーになるとき、あなたは専門治療の複雑なコースの真っ只中にあり、あなたの専門家はHMOの一部ではありません。ほとんどのHMOは、ケースバイケースで現在の医師による治療コースを終了できるかどうかを決定します。
4. HMOでの費用分担要件は通常低いですが、常にではありません。
控除額、自己負担額、共同保険などの費用分担は、歴史的にHMOによって最小限に抑えられてきました。一部の雇用主が後援するHMOは、控除の対象を必要とせず（または最小限の控除の対象があり）、一部のサービスに対して少額の自己負担のみを必要とします。低コストの共有と低保険料のため、HMOは最も経済的な健康保険の選択肢の1つと見なされています。
ただし、2018年に米国の人口の約6％が保険に加入した個人健康保険市場では、HMOの控除額と自己負担額がはるかに高くなる傾向があります。一部の州では、個々の市場で利用できる唯一の計画はHMOであり、控除額は数千ドルにも達します。ほとんどの州では、ネットワーク設計の選択がより堅固なままである雇用主が後援する市場と比較して、ネットワークタイプ（HMO、PPO、EPO、またはPOS）の観点から個々の市場で利用できる選択肢が少ない傾向があります。
HMOと他の健康保険の種類
すべての種類のマネージドケア健康保険（米国のほぼすべての民間保険を含む）には、いくつかの共通点があります。たとえば、マネージドケアヘルスプランは、医学的に必要でないケアにお金を払うことはありません。すべてのマネージドケアプランには、医学的に必要なケアとそうでないケアを理解するのに役立つメカニズムがあります。
PPO、EPO、POSプランなどのマネージドケアプランは、いくつかの点でHMOとは異なります。ネットワーク外のケアにお金を払うものもあれば、払わないものもあります（本当に緊急の場合は、すべて支払う必要があります）。他の人が多額の控除額を持ち、かなりの共同保険を必要とする間、いくつかは低コスト共有要件を持っています。プライマリケア医を必要とする人もいれば、そうでない人もいます。
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