2010年に制定されたアフォーダブルケア法は、健康保険の適用範囲に適用される規制に抜本的な変更を加えました。それらの変更の1つは、管理費ではなく、保険会社が加入者の医療費に費やさなければならない保険料の割合を管理する規則でした。
アルフレッドゲシャイト/ゲッティイメージズACAの前は、保険会社は独自のガイドラインを設定することができました。州の保険コミッショナーは、保険会社が提案した保険料の正当化をレビューします。州は独自の最低基準を設定できますが、レビュープロセスは必ずしも堅牢ではありませんでした。また、保険会社の管理費が特に高い場合、規制当局や消費者に頼る方法はあまりありませんでした。
しかし、ACAは、保険会社が管理費に費やすことができる保険料の最大パーセンテージを指定する医療損失率（MLR）要件を課しました。保険会社がその制限を超えた場合、メンバーにリベートを送信する必要があります。
大規模なグループ市場では、保険会社は保険料の少なくとも85％を医療費と医療の質の向上に費やす必要があります。個人および小グループ市場では、しきい値は80％です。したがって、保険会社は保険金収入の最大15％または20％を管理費に費やすことができます（プランが大規模グループ市場で販売されているか、個人および小グループ市場で販売されているかによって異なります。85％の最小医療損失率要件に注意してください）メディケアアドバンテージ市場にも適用されますが、施行規則はこれらのプランでは異なります）、保険会社が徴収する残りの保険料は、医療費請求や患者の医療の質を向上させるものに費やす必要があります。 [MLRの実装の初期には、一部の州は、より厳格でないMLR要件を設定する連邦政府の許可を受けましたが、それらはすべて段階的に廃止されました。州には、より高いMLR基準を設定する自由があります。たとえば、マサチューセッツ州では、個人および小グループ市場の保険会社は少なくとも88％のMLRを持っている必要があり、ニューヨークでは、少なくとも82％のMLRを持っている必要があります]
「大規模グループ」とは、一般的に、従業員が50人を超える雇用主に販売される保険契約を指します。しかし、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは、100人以上の従業員を抱える雇用主に大規模なグループプランが販売されています。これらの州の小グループ市場には、最大100人の従業員を抱える雇用主が含まれているためです。
ACA以前の保険会社のMLRは何でしたか？
ACAのMLR規則は、2011年に発効しました。それ以前は、保険会社の3分の2近くが、実際にはすでにメンバーの保険料の大部分を医療費請求に費やしていましたが、州が独自の規則を課すために介入しない限り、そうではありませんでした。
そして、それは市場ごとに大きく異なりました。政府監査院の分析によると、大規模グループの保険会社の77％と小グループの保険会社の70％は、2010年に（発効前に）すでに新しいMLRガイドラインを満たしていましたが、個々の市場保険会社の43％のみが支出していました。その年の医療費の保険料収入の80％。CMSデータによると、2010年に個別市場保険に加入している人々の20％以上が、保険料収入の少なくとも30％を管理費と最大50％の極端なケースもあります。
ここで重要なのは、アメリカ人の約6％だけが個人市場をカバーしているのに対し、49％は大小の雇用主を含む雇用主が後援する市場をカバーしているということです。
保険会社がプランの購入ごとにより多くの生命をカバーできる場合、管理コストは常に低くなります。そのため、MLR要件は、小グループおよび個人市場の保険会社よりも大規模グループの保険会社の方が厳格です。
MLRルールはどのように施行されますか？
ACAのMLR規則は、個人、小グループ、および大グループの市場におけるすべての完全保険付きプランに適用されます。これには、既得権および既得権のプランが含まれます。ただし、自己保険プランには適用されません（雇用主が大きいほど、従業員の補償範囲を購入するのではなく、自己保険をかける可能性が高くなります。雇用主が後援する補償範囲を持つすべての労働者の61％が自己保険でカバーされます。計画）。
毎年7月31日までに、保険会社は前年の該当する収益と費用のデータをCMSに報告します。保険会社は、大規模グループの保険料の少なくとも85％を医療と品質の改善に費やし、小グループおよび個人の市場保険料の80％を医療と品質の改善に費やした場合、MLR要件を満たしていると見なされます。
これらの目標を達成していない保険会社は、保険契約者にリベートを送る必要があり、基本的に高すぎる保険料に相当する金額を保険契約者に払い戻します。 MLR要件は2011年に発効し、最初のリベートチェックは2012年に送信されました。2014年以降、リベート金額は、前年のMLRだけでなく、保険会社の3年間の平均MLRに基づいています。
HHSは、MLRデータを報告しない、またはリベート要件に準拠していない保険会社に罰金を科すことができます。
誰がリベートを受け取りますか？
2019年には、900万人近くの人々が（保険会社から直接、または雇用主から渡された）MLRリベートを受け取り、合計で13億7000万ドルを超えました。米国の人口の3％であるため、ほとんどの人はMLRのリベートを受け取っていません。
しかし、2019年に送信されたMLRリベートの合計額は、これまでで最大であり、前年に消費者に送信されたリベートの合計量のほぼ2倍でした。 2019年のリベートは、2017年と2018年にその市場の保険料が大幅に増加した後、自分の健康保険を購入する人々（米国の総人口のごく一部）に対するリベートによって大部分が推進されました。個々の市場に対する全体的なMLRの大規模なリベートであるリベートは、2019年に約370万人の個々の市場の登録者にのみ送信されました。これは、2018年の時点で個々の市場計画に登録された総人口の4分の1未満でした。
もちろん、ACAのMLR規則は、完全に保険をかけられた雇用主が後援するプランと個々の市場プランにのみ適用されます。これらは、自己保険のグループプラン、または人口の大部分をカバーするメディケアとメディケイドには適用されません（ただし、メディケアアドバンテージプランとパートDプラン、およびメディケイドマネージドケアプランには個別のMLRルールがあります）。
しかし、ACAのMLR規則の対象となる健康保険の中でも、ほとんどは準拠しており、リベートチェックを送信する必要はありません。そして、コンプライアンスは時間とともに改善されました。個々の市場の健康保険に加入している人々の95％は、2016年にMLR要件を満たす計画でカバーされていました（2011年のメンバーの62％とは対照的）。大グループ市場では、登録者の96％が2016年にMLR規則に適合したプランに参加し、小グループ市場では、登録者の90％が2016年までにMLR準拠のプランに対応しました。
MLRリベートは、各市場セグメント（大規模グループ、および個人/小グループ）における保険会社の事業ブロック全体に基づいています。だから、何パーセントかは関係ありませんきみの保険料はに費やされましたきみの医療費、または雇用者グループの総保険料の何パーセントがグループの総医療費に費やされたか。重要なのは、保険会社のすべてのメンバーの保険料を合わせた合計額と、保険会社が医療費と品質改善に費やした合計額との比較です。
明らかに、MLRをより個人的なレベルで見ることはうまくいきません。なぜなら、一年中健康を維持している人は、保険料が数千ドルであるのに対し、請求額は数百ドルしかないかもしれませんが、非常に病気の人は保険料が同じ数千ドルであるのに対し、請求額は数百万ドルになる可能性があります。保険の要点は、多数の保険会社にまたがるすべての人のリスクをプールすることです。そのため、MLRルールもこのように機能します。
個々の市場では、MLR要件を満たしていない保険会社は、各保険契約者に直接リベート小切手を送信するか、将来の保険料を相殺するようにリベートを貸方に記入します。しかし、雇用主が後援する市場（大規模なグループと小グループ）では、保険会社はリベート小切手を雇用主に送ります。そこから、雇用主は登録者に現金を分配したり、リベートを使用して将来の保険料を減らしたり、従業員の福利厚生を改善したりできます。
MLRのリベートは通常課税されませんが、課税される状況もあります（自営業の登録者が納税申告書から保険料を差し引く状況を含む）。 IRSは、いくつかのシナリオ例を使用して、MLRリベートの課税可能性についてここで説明しています。
リベートはいくらですか？
2012年に10億ドル以上で開始した後（保険会社の2011年のデータに基づく）、保険会社が保険料の適切なサイジングを上手く行ったため、リベートの合計は今後数年間はるかに低くなりました。しかし、2018年に送信されたリベートは、2011年以降の他の年よりも大きく、2019年に送信されたリベートは、これまでよりも大きく、合計で13億7000万ドルを超えました。
CMSは毎年、リベートを受け取った各州の世帯の合計リベート額と平均リベートを示すデータを公開しています。最初の8年間で、MLRリベートは50億ドル以上を消費者に返しました：
- 2011年に11億ドル（2012年にリベートが送られました）
- 2012年に5億1900万ドル（2013年にリベートが送られました）
- 2013年に3億3300万ドル（2014年にリベートが送られました）
- 2014年に4億6900万ドル（2015年にリベートが送られました）
- 2015年に3億9700万ドル（2016年にリベートが送られました）
- 2016年に4億4700万ドル（2017年にリベートが送られました）
- 2017年に7億700万ドル（2018年にリベートが送られました）
- 2018年に13.7億ドル（2019年にリベートが送られました）
- 2019年のリベートはこれまで以上に大きくなると予想されます。
2019年に、MLRリベートを受け取った平均的な人は154ドルを受け取りましたが、州ごとに、また市場ごとにかなり異なりました。 2019年にリベートを受け取ったカンザス州の人々は、それぞれ平均1,000ドル以上を受け取りましたが、7つの州の人々は、それらの州のすべての保険会社がMLR要件を満たしていたため、リベートをまったく受け取りませんでした。
保険会社は毎年数か月を費やして、来年の保険料を決定します。これらの提案された料金は、州および連邦のアクチュアリーによって再確認されます。しかし、健康強調表示は年ごとに大きく変動する可能性があり、保険会社が使用する予測は必ずしも正確であるとは限りません。したがって、MLRリベートは、保険会社が医療費と品質改善に保険料の80％（または大規模グループ市場では85％）を費やす必要がなくなった場合のバックストップとして機能します。
たとえば、2017年に保険会社が2018年の個別市場のレートを設定していたとき、トランプ政権がコストシェアリング削減（CSR）のために連邦資金を提供し続けるかどうかに関してかなりの不確実性がありました。最終的に、主管庁はその資金提供を終了しましたが、その決定はオープン登録が開始されるわずか数週間前に行われ、ほとんどの州で料金がすでに確立されていました。多くの場合、保険会社は、オープン登録に至るまでの数日間に料金を調整するためにスクランブルをかけましたが、多くの州は、CSR資金調達が終了することを前提として料金を設定するように保険会社にすでにアドバイスしており、バックアップ料金が低い場合は、バックアップ料金が低くなります。結局はそうではありません。
しかし、ルイジアナ州では、規制当局は2017年9月（連邦政府によってCSR資金が廃止される1か月前）に、州の保険会社がCSR資金が終了するという仮定に基づいて料金を提出し、調整するためのバックアップ計画がなかったことを指摘しました。連邦政府が保険会社にCSR資金を提供し続けることを決定した場合のこれらのレート。代わりに、州は、MLR規則を使用して後でそれを整理し、登録者がCSRに対して2倍の資金を調達した場合（より高い保険料と直接の連邦資金を介して）、2019年からリベートを受け取ることを明確にしました。
最終的には、CSR資金が実際に排除されたため、それは実現しませんでした。しかし、ルイジアナの状況へのアプローチは、MLRルールを使用して、保険料収入と比較して請求がどのように終わるかが不確実な状況で消費者を最終的に保護する方法の一例です。
CMSは、保険会社が2020年の初めにMLRリベートを送信することを許可しています
連邦政府は、COVID-19パンデミックが健康保険と医療へのアクセスに与える影響に対処するために多くの措置を講じてきました。その中には、2020年6月にメディケアおよびメディケイドサービスセンターによって発行されたガイダンスがあり、保険会社はMLRリベート額を見積もり、2020年に通常より早く消費者に送る柔軟性があることを明確にしています。
通常の規則では、MLRリベートは、9月末までに一括で送信されるか、9月末以降に支払われる将来の保険料にクレジットされます。しかし2020年には、保険会社は代わりに、9月までに借りている金額を見積もり、そのお金の一部またはすべてをメンバーに送金するか、保険契約者が保険に支払う必要のある金額を減らすために保険料にクレジットするかを選択できます。保険会社と連邦政府は、今年後半にMLRリベートの正確な金額を完全に調整しますが、この柔軟性は、人々が引き続き補償範囲を維持できるように、できるだけ早く人々にお金またはプレミアムクレジットを提供するように設計されています。パンデミックの間に効力を持ちます。
2020年に送信されるMLRリベートは特に大きいと予想されることは注目に値します。これにより、早期支払いが特に役立つ可能性があります。
民主党の医療制度改革案はMLR規則をどのように変えるでしょうか？
2018年3月、エリザベスウォーレン上院議員（マサチューセッツ州D）は、消費者の健康保険の適用範囲を安定させ保護することを目的とした消費者健康保険保護法を導入しました。法律の最初のセクションでは、個人および小グループ市場のMLR要件を85％に引き上げ、現在の大グループ要件に合わせるよう求めました。
この法律は、マギーハッサン（ニューハンプシャー）、バーニーサンダース（バーモント）、カマラハリス（カリフォルニア）、タミーボールドウィン（ウィスコンシン）、カーステンギリブランド（ニューヨーク）など、いくつかの著名な上院民主党議員によって共催されました。 2020年の大統領選挙に参加するウォーレン。しかし、ウォーレンの消費者健康保険保護法は、2018年に上院で勢いを増しませんでした。
この法律は、一部の進歩的な議員が望んでいることのロードマップとして機能するため、将来的には保険会社に対するより厳しい制限が見られる可能性があります。しかし、民間保険会社を完全に排除し、MLR要件の必要性も排除する単一支払者システムへの推進を支持する民主党員もいます。
明確にするために、多くの保険会社、特に個人市場では、過去数年間でMLRが80％をはるかに上回っています。一部は100％を超えていますが、これは明らかに持続不可能であり、2017年と2018年に個々の市場で保険料が急増した理由の一部です。保険会社は保険料で徴収する以上の保険金を請求に費やすことはできません。
しかし、一部の保険会社にとっては、個人および小グループ市場でより高いMLR要件に切り替えると、より効率的になることを余儀なくされます。しかし、コインの反対側では、MLR規則は、保険料を維持するために単純に引き上げることができるため、保険会社が医療提供者（病院、医師、製薬会社など）に全体的なコストを削減するよう圧力をかけることを奨励しないと人々は主張します。医療費の増加に伴い。保険会社はこれらの保険料の大部分を医療費に費やす必要がありますが、消費者にとっては、保険料は保険料の助成なしでは持続不可能なレベルで上昇し続ける可能性があります。
