健康保険プランは、医学的に必要であると定義または決定した健康関連のサーブに対してのみ補償を提供します。たとえば、メディケアは次のように定義しています医学的に必要として：「あなたの病状を診断または治療するために必要であり、受け入れられている医療行為の基準を満たすサービスまたは消耗品。」医療の必要性とは、あなたの治療、検査、または手順があなたのために必要であるというあなたの健康計画による決定を指します健康または診断された医学的問題を治療するため。
ほとんどの健康保険は、医学的に必要でないと彼らが考える医療サービスにお金を払わないでしょう。最も一般的な例は、顔のしわや腹壁形成術を減らすための薬（ボトックスなど）の注射などの美容整形です。しかし、修復目的で行われる「美容」手順は、乳房切除後の乳房再建、怪我後の形成外科、または口蓋裂などの先天性欠損の修復などの健康保険で一般的にカバーされます。多くの健康保険会社もカバーしません彼らが実験的であるか、または機能することが証明されていないと判断した手順。
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医療の必要性を判断するための基準
メディケアと民間保険会社は、患者の状況に基づいて、特定の手順が医学的に必要かどうかを判断するためのさまざまな基準を持っています。メディケアは全国的な補償範囲の決定を使用し、民間のメディケアプラン（つまり、メディケアアドバンテージ）は、医療上の必要性の基準が満たされていることを確認するために、地域の補償範囲の決定を使用します。
メディケア以外のプランを提供する民間保険会社は、独自の基準を設定できます（メディケアの基準を反映している場合と反映していない場合があります）が、州および連邦の給付義務に準拠した補償範囲を提供する必要があります。 2014年1月以降に発効する個人および小グループの健康保険の場合、これには、手頃な価格のケア法で定義された基本的な健康保険の補償が含まれます（ただし、州は、基本的なものに準拠するために計画が満たす必要のある正確な基準を決定します健康保険の要件）。
マリファナの医療用途
医学的理由でのマリファナの使用は、著名な「医学的必要性」のケースです。大麻は、一般的な鎮痛剤がうまく機能していない、通常は神経障害性のさまざまな状態の痛みの制御に効果的であると患者から広く報告されている有効成分を含む植物です。
医療用マリファナは、1996年にカリフォルニア州の提案215が可決され、州法の下で最初に合法化されました。2020年半ばの時点で、大麻の医療用使用は33の州とコロンビア特別区、グアム、プエルトリコで合法です。および米領バージン諸島。
ただし、規制物質法に基づくスケジュールIの薬物として、マリファナは連邦法に基づいて違法です。スケジュールIの薬は、麻薬取締局によって「現在受け入れられている医療用途はなく、乱用の可能性が高い」と定義されています。興味深いことに、コカインとメタンフェタミンは両方ともスケジュールIIの薬として分類されており、1つのラングになっています。下「容認できる医療用途と薬物の乱用または依存の可能性」を分類するためのDEAのシステムについて。
マリファナはまた、そのスケジュール1の分類により、FDAが安全性と有効性を判断するための適切な試験を実施することが困難になったため、FDAによって承認されていません。過去40年間にわたって、マリファナを変更する提案が繰り返されてきました。マリファナのスケジュール1分類。そして、DEAはこれまでマリファナの分類を変更することを拒否しましたが、当局は特定の格下げを行いましたFDA承認2018年のスケジュール1からスケジュール5までのCBD製品（THC含有量が0.1％未満）。
DEAはまた、2016年に、研究目的でマリファナを栽培するDEA承認施設の数を増やすことに合意しました。そのような施設はまだ1つしかありませんが（ミシシッピ大学）、2019年にDEAは「進歩している」と述べています。連邦政府が認可した研究のために追加のマリファナ栽培者を登録するプログラムで、必要な次のステップを促進するために他の関連する連邦機関と協力します。」
しかし、当面の間、マリファナがスケジュールIの薬として分類され（「現在受け入れられている医療用途はない」）、連邦法の下での違法性、およびFDAの承認がないため、健康保険プランは医療用マリファナをカバーしていません。州法がそれを合法であるとみなすかどうか、そして医師がそれを医学的に必要であるとみなすかどうかに関係なく。しかし、特定のFDAは承認しました合成THCは、健康保険プランの対象医薬品リストに含めることができます。
事前承認、紹介、およびネットワークルール：健康保険に確認してください
あなたまたはあなたの医師が医学的に必要であると定義するものは、あなたの健康保険の補償範囲規則と一致しない可能性があることを覚えておくことが重要です。特に費用がかかる可能性のある手順を実行する前に、福利厚生ハンドブックを確認して、それがカバーされていることを確認してください。よくわからない場合は、健康保険のカスタマーサービス担当者に連絡してください。
事前承認に関してあなたの健康保険にあるかもしれない規則を理解することも重要です。あなたの計画では、緊急でない手順が実行される前に、あなたとあなたの医師が健康計画から承認を得る必要があるかもしれません-たとえそれが医学的に必要であると考えられ、計画によってカバーされているとしても-そうでなければ、計画は主張を否定することができます。
また、健康保険の規則によっては、かかりつけ医から紹介を受けたり、健康保険のネットワーク内の医療提供者から治療を受けたりする必要がある場合があります。あなたがあなたの計画が定めている規則に従わない場合、たとえ治療が医学的に必要であるとしても、彼らは主張を否定することができます。
上訴する権利を理解する
健康保険には、事前承認リクエストが拒否された場合や請求が拒否された場合に患者とその医師が上訴できるようにする上訴プロセス（手頃な価格のケア法の下でより堅牢になりました）があります。上訴が成功するという保証はありませんが、 ACAは、祖父の健康計画がないことを前提として、健康保険会社の内部レビュープロセスを通じて異議申し立てが成功しなかった場合に、外部レビューを受ける権利を保証します。
