紹介は特別な種類の事前承認であり、個々の健康プランのメンバー（主に健康維持機構（HMO）またはポイントオブサービス（POS）プランのメンバー）は、専門医に診てもらう前に、選択したプライマリケア医（PCP）から取得する必要があります。同じネットワーク内の別の医師。
ヒーロー画像/ゲッティイメージズ一部の計画では、紹介を医師から直接書面で行う必要がありますが、他の計画では、かかりつけ医からの電話を受け入れます。
スペシャリストの診察に関してすべてが順調であることを確認するために、積極的に行動し、保険会社が紹介を受けていることを確認する必要があります前あなたはあなたの専門家との約束をします。そうすれば、スペシャリストへの訪問があなたのヘルスケアプランの対象となることがわかります。
HMOおよびPOSプランの紹介
健康維持機構では、プライマリケア医を選択する必要があります。プライマリケア医は、今後のすべての医療を管理する責任があります。プライマリケア医は、治療コース、専門医の診察、投薬などに関する推奨事項を作成する責任があります。
プライマリケア医はまた、ネットワーク内の他の必要なサービスや専門家の訪問のための紹介を提供します。これらの紹介により、ヘルスプランのネットワーク内の別の医師または専門医に診てもらうことができます。かかりつけ医からの紹介がない場合、HMOはサービスをまったくカバーしない可能性があります。
しかし、一部の最新のHMOはこれらの規則を緩和し、メンバーがプライマリケア医からの紹介を受けることなくプランのネットワーク内の専門家を訪問できるようになりました。したがって、計画の特定の要件を確認する必要があります。
紹介が必要かどうかに関係なく、HMOは通常、メンバーがプランのネットワーク内にあるプロバイダーからすべてのケアを受けることを要求し、ネットワーク外のケアは緊急事態でのみカバーされます。
HMOは、保険会社がコスト管理に取り組んでいるため、過去数年間で個人の健康保険市場ではるかに一般的になっています。一部の州の健康保険取引所では、PPOオプションを利用できなくなりました。
POSプランでは、専門医に診てもらうために主治医からの紹介も必要です。ただし、HMOとは異なり、PCPからの紹介がある限り、POSは通常、ネットワーク外ケアの費用の一部を負担します（HMOを使用する場合、紹介は、プランのネットワーク）。
紹介は不要：PPOおよびEPO
優先プロバイダー組織（PPO）または排他的プロバイダー組織（EPO）の場合、紹介は必要ありません。 PPOは、「優先」プロバイダーの幅広いネットワークと契約を結んでいる健康保険です。
ネットワークからケアやサービスを選択することもできます。 EPOにはプロバイダーのネットワークもありますが、緊急の場合を除いて、通常、ネットワーク外のケアはカバーされません。
健康維持機構とは異なり、PPOまたはEPOでは、プライマリケア医を選択する必要はなく、ネットワーク内の他のプロバイダーを確認するために紹介する必要もありません。この柔軟性のために、PPOプランはHMOプランよりも高価になる傾向があり、他の点では同等のメリットがあります。
実際、PPOは依然として最も一般的なタイプの雇用主が提供するプランですが、保険会社が提供するのに費用がかかるため、個々の市場ではかつてほど一般的ではありません。
支払い
指定されたネットワーク内のサービスに対する保険金の支払いは、プランの種類によって異なります。
ネットワーク内
HMO、EPO、POS、またはPPOのいずれを使用しているかに関係なく、ネットワーク内サービスについては、自己負担額と控除額、およびプランで使用する場合は共同保険の責任を負います。
HMO、POS、およびEPOプランは、PPOプランと比較して、控除額と自己負担額が低くなる傾向がありますが、これは通常、個々の市場で購入されたプランには当てはまりません。
雇用主が後援するPPOは、他の種類の雇用主が後援する補償範囲よりも費用分担が高くなる傾向がありますが、独自の健康保険を購入している場合は、お住まいの地域で利用できるHMOとEPOのみが見つかり、費用がかかる可能性があります-それを共有することはかなり高いです。
ネットワーク外
HMOまたはEPOを使用すると、緊急の場合を除いて、通常、ネットワーク外のサービスの対象にはなりません。
PPOまたはPOSの場合、通常、ネットワーク外ケアの補償範囲がありますが、プロバイダーは保険会社と契約を結んでいないため、保険会社が補償しない部分については、プロバイダーが自由に請求のバランスをとることができます。 （POSの場合、ネットワーク外の治療に対する保険をかけるには、PCPからの紹介が必要です）。
ケアのためにネットワークの外に出ることを選択した場合、通常、最初にプロバイダーに支払いをしてから、PPOから払い戻しを受ける必要があります。ほとんどのPPOプランでは、ネットワーク外ケアの年間控除額と自己負担額の上限が高く、一部のPPOプランでは、ネットワーク外に出た場合に発生する自己負担額に制限がありません。
