協会の健康保険（AHP）は、1974年の従業員退職所得保障法（ERISA）に端を発して数十年前から存在しており、1980年代初頭に制定された新しい規則に基づく州の規制の対象となっています。 Affordable Care Act（ACA）は、AHPメンバーに追加の保護を提供するように設計された新しい規制を課しました。
しかし、トランプ政権はAHPの規則を緩和したいと考えています。そのため、最近、AHPは新しい見出しを作成しています。 2017年10月、トランプ大統領の「ヘルスケアの選択と競争」の大統領命令は、とりわけ、現在ACAの小グループおよび個人市場規制の対象となっている中小企業および自営業者のAHPへの「アクセスの拡大」を目的とした新しい規制を要求しました。 。
そして2018年1月初旬、労働省は大統領の10月の大統領命令に端を発する規則案を発表し、60日間のパブリックコメント期間を開始しました。
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一言で言えば：AHPがあなたの健康保険をどのように変えることができるか
大規模な雇用主、メディケイド、またはメディケアからの補償範囲がある場合、提案された新しい規則は補償範囲に影響を与えません。ただし、個人または小グループの市場で補償範囲がある場合は、住んでいる場所によっては、提案されている規制が補償範囲に影響を与える可能性があります。
ルールはまだ確定されておらず、新しいルールが確定された場合、いつ確定されるかについて、どの程度の余裕のある州が新しいルールを制限する必要があるかは不明です。しかし、AHPへのアクセスが拡大すると、AHPを提供する協会に参加する小グループや自営業者の健康保険料が低くなる可能性があります。ただし、これらの保険料が低くなると、それに対応して健康保険給付が減少する可能性があります。 「あなたはあなたが支払うものを手に入れる」という格言は避けるのが難しいです。
一方、個人や中小企業はしないでください協会に加入してAHPの補償範囲を取得すると、将来的に保険料が高くなるか、保険市場が不安定になり、補償範囲を提供する保険会社が少なくなる可能性があります。これは、AHPがより健康で若い従業員を抱える企業にアピールするように設計されている可能性が高く、ACA準拠の計画のために古くて病的な市場を残しているという事実に起因します。
AHPに参加しない人には、より堅牢なACA準拠の補償範囲を維持することを好む中小企業や自営業者、および自営業ではないためにAHPに参加する資格がない個人（早期退職者を含む）が含まれます。 。
現在、健康保険を提供していない小規模の雇用主で働いており、交換で保険を取得している場合、プレミアム補助金（プレミアム税額控除）の資格は世帯収入に基づいています。しかし、雇用主が協会に加入し、ACAの手頃な価格の定義を満たすAHP補償範囲を提供した場合、プレミアム補助金の対象ではなくなります。
現在の規則：規則はグループの規模によって異なります
提案された規制のタイトル「ERISA-AssociationHealthPlansのセクション3に基づく「雇用者」の定義」は、問題の核心を要約しています。スポンサープラン？
ACAは大小のグループを異なる方法で規制するため、これは重要です。 「小グループ」とは、ほとんどの州で最大50人の従業員を意味しますが、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは最大100人の従業員を意味します。また、ACAに基づく小グループの規則（2014年1月以降に発効する計画の場合）は、一般に、個々の市場カバレッジの規則と同じです。計画は保証されている必要があります。保険料は場所、従業員の年齢（年配の従業員と若い従業員の最大比率は3：1以内）、従業員がプランに依存しているかどうか、およびタバコの使用。
性別、業種、グループの全体的な健康状態などの要素を使用して保険料を決定することはできません。また、2014年以降に実施された小グループ計画は、ACAの本質的な健康上の利点をカバーし、保険数理上の価値の尺度であるACAの金属レベル（ブロンズ、シルバー、ゴールド、またはプラチナ）の1つに適合しなければなりません。
一部のACA規制は、大規模なグループプランや自己保険プラン（非常に大規模な雇用者に特に人気があります）に適用されますが、規制はそれほど厳格ではありません。大規模グループおよび自己保険プランの保険料は、個人および小グループプランに適用されるのと同じレビュープロセスの対象ではなく、グループの医療請求履歴に基づいて変化する可能性があり、3：1の年齢層に準拠する必要はありません。小グループ市場に適用される比率（つまり、年配の従業員の保険料は、若い従業員の保険料の3倍以上になる可能性があります）。また、大規模なグループおよび自己保険プランは、ACAの本質的な健康上の利点をカバーする必要はありません。
さらに、ACAの要件の多くは大規模なグループおよび自己保険プランには適用されませんが、自己保険プランも州の規制の対象ではありません。代わりに、それらはERISAガイドラインの下で連邦政府によって規制されています。したがって、規制の枠組みは、個人および小グループのプランでは最も厳しく、自己保険プランでは最も厳しくなく、自己保険ではなく保険会社から保険を購入する大規模なグループの中間のどこかであると考えることができます。これらのプランを販売する保険会社は、個人および小グループのプランと比較した場合、ACAの下で緩和された規則がありますが、州の規制の対象となります（一般に、組織が大きいほど、自己保険をかける可能性が高くなります）。
提案されたAHPガイドラインはルールを緩和します
現在の規則では、AHPはメンバーに大規模なグループまたは自己保険のプランを提供することが許可されていますが、規則はかなり厳格です。雇用主は、AHPを作成する以外の目的で一緒に参加する必要があります（これは「共通性」と呼ばれます）関心のある」、つまり一般的に同じ業界に属している必要があります）、AHPを管理している必要があり、メンバーの雇用主には複数の従業員がいる必要があります（つまり、従業員のいない個人事業主になることはできません）。
提案された規制はそれらの規則を緩和するでしょう。提案どおりに最終決定された場合、新しい規則により、雇用主は共同で、共有産業または共有地理的領域に基づいてAHPを作成できます。これは、州または郡や大都市圏などのよりローカライズされた地域である可能性があります（一部の大都市圏は複数の州にまたがっています）。したがって、さまざまな地域のいくつかの小さな自動車修理店が一緒になってAHPを作成したり、同じ都市または州にあるいくつかの無関係な小さな企業が一緒になってAHPを作成したりできます。
メカニックのグループは、関心の共通性と一緒に参加できる協会の現在の定義に適合しますが、新しい規則により、地理的な場所が関心の唯一の共通性である場合でも、雇用主は協会を形成できます。
ただし、提案された規制では、協会は「参加する雇用主の利益のために行動するために必要な組織構造を備えた本物の組織」である必要があります。協会は、定款とガバナンスを持ち、その会員を構成する企業によって監督されなければなりません。したがって、雇用主のグループは、大規模なグループまたは自己保険の健康保険を取得するという一般的な目的と一緒に参加できますが（したがって、ACAの個人および小グループの規制を回避できます）、そうするためには、正真正銘の協会を設立する必要があります。
現在の規則では、従業員のいない自営業者は、ERISA規制の健康保険を取得するためにAHPに参加することはできません（ACA準拠の個人市場の保険とは対照的です）。しかし、提案された規制はその規則を緩和し、「働く所有者」が別の雇用主が後援する計画からの補助金付き健康保険の資格がなく、月に少なくとも120時間働き、自営業者から十分な収入を得ている限り、AHPに参加できるようにします。 -AHPが提供する補償の費用をカバーするための雇用。
AHPはどのようなカバレッジを提供しますか？
提案された規則が最終決定された場合、新しいAHPがかなり早く出現し始める可能性があり、それらが提供するカバレッジの品質に関しては幅広い範囲がある可能性があります。しかし、概して、AHPを拡大することの全体的なポイントは、健康保険のコストを下げることです。そして提案された規制はコストを下げるために何もしませんので健康管理（これが健康保険のコストを押し上げるものです）、彼らがより低い保険料を持つための唯一の方法は、提供される利益の点で手抜きをするか、平均より健康な会員をキュレートすることです。
提案された規則は、AHPが健康状態に基づいて直接差別することを防ぐため、病歴に基づいて企業または従業員の協会への加入（したがってAHPの適用範囲）を拒否することはできません。ただし、AHPには、深刻な既存の状態の人々にアピールしない方法でカバレッジを設計するためのかなりの自由度があります。保険会社は、ACAの前にすでにある程度これを行っていました。たとえば、ジェネリック医薬品のみを対象とする健康保険を提供したり、メンタルヘルスの対象をまったく提供しなかったりしました。
ACAはこれらの慣行を停止し、2014年1月以降に発効したすべての個人および小グループの健康保険契約は最低補償基準を満たさなければなりませんでした。しかし、ACAの規則の多くは、大規模なグループや自家保険のプランには適用されません。そのため、AHPへのアクセスを拡大するというアイデアは、健康な従業員を抱える中小企業にとって魅力的です。
American Academy ofActuariesとNationalAssociation of Insurance Commissionersは、2017年（議員がAHPの拡張を検討していたとき）に、拡張されたAHPが個人および小グループ市場に与える影響について懸念を表明しました。両組織は、AHPが中小企業（および自営業者）にアピールする計画を設計できるため、新規および拡張されたAHPは、州が規制する（つまり、非AHP）個人および小グループ市場で逆選択をもたらす可能性があることに留意しました。より健康で若い従業員は、州が規制し、ACAに準拠した個人および小グループの市場に、高齢で病弱な人口を残しています。
AAAとNAICはどちらも、過去数十年のAHPが破産に直面することが多く、この問題が再び発生する可能性があることにも言及しています。また、これらのプランは州の保険コミッショナーによって規制されていないため、AHPが請求を支払うことができなくなった場合、メンバーは償還請求の方法がほとんどありません。
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