丸のこ盤で指を切ったばかりの場合は、緊急治療室が次の目的地になることは明らかです。しかし、すべての緊急事態がそれほど明確であるとは限りません。
sudok1 / iStock救急治療室は治療を受けるのに最も高価な場所であるため、緊急でない状況では、保険会社はメンバーに緊急治療センターやプライマリケア提供者のオフィスなどの他の低コストの場所を利用することを望んでいます。患者がER以外の施設を使用する場合、保険会社にとってはコストが低くなり、それはすべての人にとって全体的な医療費の削減と保険料の削減につながります。しかし、生命や手足を脅かす状況の場合、特定の状況に対処するための適切な設備が整っているのは緊急治療室だけである可能性があります。
そして難問は、ほとんどの人が救急医療の訓練を受けていないということです。したがって、医学的状況の重症度について疑問がある場合は、注意を怠る（つまり、救急治療室に行く）ことが一般的に最も賢明な解決策のように思われます。
Anthemは新しいERルールで論争を引き起こします
ほとんどの場合、保険会社は緊急治療室へのこれらの旅行の費用を支払います。しかし、国歌は、6つの州（ジョージア、インディアナ、ミズーリ、オハイオ、ニューハンプシャー、ケンタッキー）で、状況が緊急ではないと判断された場合に患者へのER訪問の費用をシフトする新しい規則で論争を引き起こしました結局。
Voxによってプロファイリングされた患者は、衰弱性の腹痛と発熱を伴ってケンタッキー州の緊急治療室に行きました。彼女の症状は虫垂炎に関連しているため、元看護師である彼女の母親は彼女に緊急治療室に行くようにアドバイスしました。医療緊急事態。しかし、彼女は代わりに卵巣嚢胞を持っていたことが判明しました。これは、ERで医療が提供された後にのみ特定されたものです。
その後、Anthemは彼女に12,000ドル以上の請求書を送り、彼女が緊急治療以外の治療のために緊急治療室を使用したために彼女の主張が拒否されたと述べました。患者は、ERの医師が彼女を診断するまで、彼女の痛みが緊急事態ではないことを知る方法がないことを指摘して上訴した。最終的に、彼女の2回目の控訴の後（そして患者がVoxと彼女の話を話し合った後）、Anthemは請求書を支払いました。
ER法案はしばしば頭痛を引き起こします
Anthemの新しいルールは多くの見出しを生み出しましたが、ERへの旅行によって引き起こされた驚きの医療費は新しいものではありません。
一部の州では、メディケイドの登録者に対して同様の規則があり、緊急治療室の非緊急使用に対する自己負担額が高くなっています（ただし、メディケイドの規則に従い、ERで提供されるケアの費用と比較した場合、自己負担額はわずかです）。
また、ACAは、ネットワーク外の救急医療をあたかもその中にあるかのようにカバーするために、既得権のない医療プランを要求しているにもかかわらず、保険プランのネットワーク外にあるERに不注意に気付いた人は多額の医療費を支払うことになります。ネットワーク。
これらの主張は長い間精査の対象となっており、保険会社はネットワーク外のER請求書を支払う前に、ケアが実際に緊急事態であったことを再確認しています。また、保険会社がネットワーク内にあるかのように請求を支払ったとしても、ネットワーク外のERは保険会社との契約がなく、バランスを取ることができるため、保険会社の支払いを全額支払う義務はありません。保険会社が支払った後に残った請求書の一部を患者に請求します。それがネットワーク内の施設である場合、ERは、保険会社との契約の条件に基づいて、請求書の一部を償却する必要があります。ただし、州が独自のルールを採用していない限り、ネットワーク外の施設にはそのような要件はありません。
救急医療の性質上、患者が保険のフープを飛び越えることは困難です。緊急でない状況では、人々は定期的に保険会社に電話して事前承認について尋ねるか、プライマリケア医または看護師ホットラインにどのケアが推奨されているかを確認します。しかし、緊急事態、または患者の観点からは緊急事態のように見えるものでは、これらのことは見落とされる可能性があります。
そして、ほとんどの場合、それは本来あるべき姿です。配偶者が脳卒中を起こしている場合は、保険会社に電話することを心配する必要はありません。911に電話するか、できるだけ早くERに連絡する必要があります。
しかし、消費者が、保険会社が後で状況を緊急ではないと見なしたためにER請求書を拒否したという話を聞いたとき、それは当然のことながら心配です。 Voxの記事の患者は、彼女のER法案と国歌の主張の否定を経験した後、将来、彼女は「プライマリケアに行き、彼らは行くために救急車に強制しなければならないだろう」と述べました。緊急治療室へ。」
緊急事態になる前にポリシーを理解する
健康保険プランがどのように機能するかをよく知っているほど、補償範囲を使用する必要が生じた場合の状況に備えることができます。したがって、最初のステップは、ポリシーを注意深く読んで理解することです。引き出しに入れて、使うまで忘れがちですが、緊急時には時間がありません。したがって、ヘルスケアの差し迫った必要性に直面していないときに、ポリシーに腰を下ろし、次のことを理解していることを確認してください。
- プランの控除額と自己負担額、およびER訪問に適用される自己負担額（ER経由で病院に入院することになった場合、一部のポリシーでは自己負担額が免除され、代わりに料金が発生することに注意してください）控除の対象に適用します。これらは事前に理解したい種類のことなので、保険会社に電話して、計画がどのように機能するかわからない場合は質問してください）。
- あなたの計画がネットワーク外のケアをカバーしているかどうか、もしそうなら、ネットワーク外のケアの費用に上限があるかどうか。さらに、お住まいの地域に複数のERがある場合は、緊急時に心配したい種類のERではないため、プランのネットワークに含まれているERと含まれていないERを特定する必要があります。
- 計画に、ERの緊急でない使用に対するクレーム拒否をもたらすルールがあるかどうか。もしそうなら、緊急事態と非緊急事態の保険会社の定義をよく理解してください。ガイドラインが明確でない場合は、保険会社に電話して話し合い、さまざまな状況で利用する必要のある施設の種類に関してあなたに何が期待されているかを理解できるようにします（国歌は彼らが送った手紙でガイドラインの概要を説明しました）彼らの新しい規則がいくつかの州で発効した2017年にメンバーに）。
- ER訪問に起因するその後の医療処置の事前承認に関して、保険会社の要件は何ですか。
予期しないER請求書を受け取った場合はどうすればよいですか？
ERを訪れた後に予想よりも大きな請求書を受け取った場合は、保険会社に連絡して、請求書についてすべてを理解していることを確認してください。ネットワーク外のERからの残高請求ですか？それとも、あなたの保険会社があなたの状況を緊急ではないと見なしたために、それはクレーム拒否ですか？前者ははるかに一般的である傾向がありますが、残念ながら、患者が頼りになる方法が少ない状況でもあります。
ネットワーク外のERから残高請求書を受け取った場合（つまり、保険会社が請求の一部を支払ったが、ERが残りの請求を行っており、料金を償却していない場合保険会社と契約を結んでいない）、やりたいことがいくつかあります。
- 州の保険部門に問い合わせて、緊急事態での残高請求に対処する消費者保護法または規制が州にあるかどうかを確認してください。ネットワーク外のプロバイダーからの残高請求を禁止する連邦規制はありませんが、一部の州ではこの問題に対処しています。
- あなたの州ができることは何もない場合は、ネットワーク外のERに直接連絡して、彼らがあなたと交渉するかどうかを確認してください。彼らは全額の支払いとしてより少ない金額を喜んで受け入れるかもしれません。
あなたの状況が緊急事態ではないと保険会社が判断したためにあなたの主張が拒否されたという通知を受け取った場合（そしてあなたはそれが実際に緊急事態であったか、少なくとも賢明な人がそれを考慮する状況であったと信じています緊急事態）、あなたは上訴プロセスに関してより多くの余裕があります：
- あなたの計画が適用除外されていない場合、ACAはあなたに内部控訴プロセスの権利を保証し、保険会社があなたの主張を拒否する場合、あなたは独立した第三者による外部レビューにもアクセスできます。
- 保険会社との内部控訴プロセスを開始することから始めることができます。また、州の保険部門に連絡して、ガイダンスがあるかどうかを確認することもできます。
- 話し相手の名前や保険会社から受け取った連絡など、異議申し立てプロセス中に何が起こったかを追跡します。また、あなたの状況がERへの旅行を正当化することを証明するために保険会社に追加情報を提出する必要があるかもしれないので、病院をループに保ちたいと思うでしょう。
- 内部および外部の異議申し立てが失敗した場合は、病院で状況に対処する必要があります。彼らは彼らの請求額を減らすか、管理可能な支払い計画を立てることをいとわないかもしれません。
サプライズER法案をめぐる論争
2017年にジョージア、インディアナ、ミズーリ、ケンタッキーで、2018年にオハイオとニューハンプシャーでAnthemの新しいERガイドラインのニュースは、患者や消費者擁護者からの抗議に直面しました。 American College of Emergency Physiciansは、テストを実行せずに状況を評価できない場合に、緊急事態とは何かを理解することを患者に本質的に課すシステムの欠陥を強調するために作成されたビデオで押し返しました。
また、JAMA Networkの分析によると、Anthemのポリシーがすべての民間保険会社に採用された場合、緊急治療室への6回に1回の訪問で請求が拒否される可能性があります。
国歌は、彼らのアプローチはすでに契約にあった言葉に基づいており、「賢明な素人」基準が常に使用されてきたが、現在施行されていると述べています（つまり、「賢明な素人」がそれを緊急事態と見なす場合、それは緊急事態）しかし、明らかに、これは物議を醸す動きです。患者、医療提供者、および消費者擁護者は、診療がより多くの保険会社に広がり、患者がERでケアを求めるかどうかについて（非常に不適切な時期に）決断を下し、結果として健康状態が悪化する可能性があることを懸念しています。しかし、Anthem、そしておそらく従うべき他の保険会社は、ヘルスケアのコストを抑えることに焦点を当てています。事実上誰もが同意するタスクが必要ですが、達成方法に同意する人はほとんどいません。
また、ERの緊急ではない使用を遡及的に決定したことに対する請求の拒否は混乱と懸念を引き起こしていますが、ER訪問後の突然の医療費の問題は、Anthemの新しいポリシーよりはるかに前の継続的な問題です。個々の州がこの問題に対処するために取り組んでいる場合もありますが、それは国の多くの地域で依然として問題となっています。
患者や消費者の擁護者の観点から見ると、解決策は明白に見えますが、すべての利害関係者を参加させることは困難です。当面の間、消費者は、ERを訪れた後に予期しない請求が発生した場合に、補償範囲がどのように機能し、上訴権が何であるかについて、できる限り理解する必要があります。
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