メディケアは、人々に健康保険を提供する連邦政府のプログラムです。
- 65歳以上
- 障害のある65歳未満
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）の人
- 透析または腎移植を必要とする永続的な腎不全を患っている人
メディケアプログラムは、病院保険（パートA）、外来および医師サービスの医療保険（パートB）、処方薬の補償（パートD）など、さまざまなメリットを提供するいくつかの「パート」で構成されています。
パートAとパートBを合わせてオリジナルメディケアと呼びます。
メディケアアドバンテージプラン（パートC）を購入するオプションもあります。これは、パートAとパートB（通常はパートD）を1つのプランにまとめたものです。
メディケアアドバンテージの代わりにオリジナルのメディケア（連邦政府から直接パートAおよびパートB）を選択した場合は、メディガッププランを購入するオプションも提供されます。これにより、他の方法で直面するさまざまな自己負担費用が支払われます。
メディケアは約6,300万人のアメリカ人に健康保険を提供しています。ただし、保険の詳細、適格性、および計画の変更は混乱を招く可能性があります。以下に、よくある20の質問に対する回答を示します。
メディケアの対象となるのは誰ですか？
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社会保障または鉄道退職委員会からすでに退職給付を受け取っている場合は、65歳になった月の初日から自動的にメディケアの資格があります。
まだ退職金を受け取っていない場合は、65歳になる月の3か月前からメディケアに申し込むことができ、65歳になった月から補償が受けられます。
65歳未満の場合、次の場合にパートAの特典を受ける資格があります。
- 社会保障障害保険を24か月以上受けています
- 永続的な腎不全（継続的な透析または腎移植を必要とする末期腎疾患）があります
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）と診断されています
リソース
- メディケア給付の概要
- メディケア＆ユー2021
メディケアパートAとは何ですか？
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病院保険プログラムとしても知られるメディケアパートAは、以下の入院治療の費用をカバーするのに役立ちます。
- 病院
- 熟練した看護施設（熟練した看護施設に滞在する前に、少なくとも3日間入院したと仮定）
- リハビリ施設
- メンタルヘルスおよび精神科医療施設
また、以下についても説明します。
- ホスピスケアサービス
- いくつかの在宅医療サービス
パートAのプレミアムとは何ですか？
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メディケアの資格がある場合、あなたまたはあなたの配偶者が少なくとも10年間（40四半期）働いている間にメディケアの給与税を支払った場合、パートAの月額保険料を支払う必要はありません。
あなたまたはあなたの配偶者が働いていないか、十分なメディケア給与税を支払っていない場合、あなたはプレミアムフリーのパートAの資格がない可能性があります。
ただし、月額保険料を支払うことでパートAを購入できる場合があります。 2021年の保険料：
- あなた/あなたの配偶者が30から39四半期の税金を支払った場合は259ドル
- あなた/あなたの配偶者が30四半期未満の税金を支払った場合は471ドル
サインアップするには、65歳の誕生日の3か月前に最寄りの社会保障事務所に連絡してください。
メディケアパートBとは何ですか？
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メディケアパートBは、医療保険プログラムとしても知られています。一般に、パートBは2つのタイプのサービスをカバーしています。
- 医療サービス：これには、病状の診断と治療が必要になる可能性のある医療が含まれます。メディケアは、医学的に必要であると彼らが定義したサービスに対してのみ支払います。
- 予防サービス：これは、病気を予防するためのケア（インフルエンザの予防接種など）や、病気を早期に発見して悪化する前に管理できるようにするためのケア（結腸がんのスクリーニングなど）を対象としています。
- 耐久性のある医療機器：これには、酸素機器、車椅子、歩行器、および医師が自宅で使用するために処方するその他の医学的に必要な機器が含まれます。
パートDのカバレッジギャップとは何ですか？
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2006年にメディケアパートD（ドラッグカバレッジ）プログラムがデビューしたとき、それは「ドーナツホール」としても知られているカバレッジギャップで設計されました。
ドーナツの穴は、あなたとあなたの薬の計画が対象となる薬に一定の金額を費やした後に始まり、別の支出のしきい値に達するまで続きます。
Affordable Care Act（ACA）が施行される前は、メディケアの受益者は、ドーナツの穴にいる間、薬の全費用を支払わなければなりませんでした。その後、ACAは2011年にギャップを埋め始め、2020年に完全に埋められました。
標準的な薬の計画の登録者は、ドーナツの穴の前と中の両方で薬の費用の25％を支払うようになりました（控除額を満たした後、2021年に最大445ドル）。
ただし、ドーナツホールの前と最中の薬剤費のカウント方法に関しては、ドーナツホールはまだ存在します。
ドーナツの穴にいつ入るかを決定するために、あなたとあなたの薬の計画があなたの薬に支払う合計金額は、それが最初のドーナツの穴のしきい値（2021年に$ 4,130）に達するまで合計されます。
次に、ドーナツの穴を出て壊滅的なカバレッジレベルに入る前に、別の支出レベルに到達する必要があります。この場合、薬剤費は大幅に削減されますが、まだ完全にはカバーされていません。
その金額は、あなたが支払う金額に、ドーナツの穴にいる間の薬の費用の大部分をカバーするメーカー割引を加えたものに基づいています。
Medigapポリシーとは何ですか？
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オリジナルのメディケア（パートAおよびパートB）は、健康関連のサービスと医療用品の大部分を支払います。ただし、ほとんどの保険プランの場合と同様に、自己負担費用が発生します。
他の種類の健康保険とは異なり、Original Medicareは、自己負担額の高さに上限を設けていません。
オリジナルのメディケアが残した「ギャップ」をカバーするために、メディガップ保険を購入できます。これには次のものが含まれます。
- 自己負担
- 共保険
- 免責額
- メディケアの「割り当てを受け入れない」医師に会った場合の超過料金
Medigapポリシーがないと、これらは多額の自己負担費用になる可能性があります。
一部のMedigapポリシーは、米国外の特定の医療サービスにも支払いを行います。これらのサービスは、通常、OriginalMedicareではまったくカバーされていません。
Medigap保険（Medicare Supplement Insuranceとも呼ばれます）は任意であり、月額または四半期ごとの保険料はお客様の負担となります。メディケアは、メディガップポリシーを購入するための費用を一切支払いません。
Medigapプランは、民間の健康保険会社によって提供されています。価格は保険会社ごとに異なりますが、プラン自体は標準化されています。
連邦規則では、メディガップ保険会社が65歳未満のメディケア受給者に補償を提供することを義務付けていませんが、州の大多数は、このグループの人々がメディガップ計画に少なくともある程度アクセスできるようにするための規則を定めています。
連邦政府は、Medigap計画に適用される規則に関して最低基準を設定していますが、州にはさまざまな追加の規則や規制があります。
Medigapリソース
- 標準化された計画
- Medigapポリシーを選択する
- お住まいの地域のMedigapプランを見つけて比較する
- あなたの州がMedigapをどのように規制しているかをご覧ください
メディケアアドバンテージプランとは何ですか？
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メディケアアドバンテージプログラムとしても知られるメディケアパートCでは、民間保険会社が提供するメディケア承認の健康保険を選択できます。
ほとんどのメディケアアドバンテージプランはマネージドケア組織（PPOやHMOなど）ですが、プロバイダーネットワーク要件がない一部の地域ではプライベートサービス料金プランを利用できます。
メディケアアドバンテージプランは、パートAとパートBを含むオリジナルのメディケアがカバーするメリットを提供するためにメディケアから支払いを受け取ります。ほとんどのメディケアアドバンテージプランにはパートDの薬剤補償が含まれ、多くは次のような追加の補償を提供します。
- 視力カバレッジ
- 聴覚ケア
- 歯科サービス
- ジム会員
- ウェルネスプログラム
メディケア受給者の3分の1以上が、メディケアアドバンテージプランを通じて補償を受けています。
メディケアアドバンテージプランは国の一部の地域では利用できませんが、平均的なメディケア受給者は、2021年に新しく追加されたものを含め、約30のアドバンテージプランから選択できます。
ACAはメディケアをどのように変えましたか？
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ACAは、メディケアにいくつかの変更を加え、何百万人もの人々の利益と予防ケアへのアクセスを改善しました。いくつかの変更はまた、メディケアプログラムの長期的な財政状態を改善しました。
メディケアの受益者に直接影響するいくつかの重要な変更は次のとおりです。
- カバレッジギャップの節約：2011年から、カバレッジギャップに達した人は、ギャップにいる間に薬の割引を受け始めました。 2020年に補償範囲のギャップが完全に解消されるまで、割引は毎年増加しました。
- 予防ケア：メディケアは現在、身体検査を含む年次検査の費用を支払い、さまざまな推奨される予防サービスとスクリーニングの費用負担をすべて排除しています。
65歳での私のメディケアの選択肢は何ですか？
メディケアの取得方法には、主に2つの選択肢があります。
- オリジナルのメディケア
- メディケアアドバンテージプラン
オリジナルのメディケアを選択するということは、次のことを意味します。
- パートAの病院保険に加入します。
- パートBの医療保険に加入します。
- パートD処方プランに登録するオプションがあります。
- パートAおよびBに伴う自己負担費用の支払いには、メディケアサプリメント保険（Medigap）を検討することをお勧めします。
メディケアアドバンテージプランを選択するということは、次のことを意味します。
- 1つのプライベートプランでパートAとパートBのメリットを享受できます。
- パートDの処方薬の補償範囲が含まれる可能性があります（2020年には、メディケアアドバンテージプランの90％にパートDが含まれていました）。
- パートBの保険料とアドバンテージプランの保険料を支払う必要があります（ただし、アドバンテージプランの約半分には保険料がありません）。
- Medigapのカバレッジは必要ありません。
Medigapの登録には年間のウィンドウがないことを理解することが重要です。メディケアアドバンテージに登録し、後でオリジナルのメディケアに切り替える場合、メディガッププランを取得するために医療保険の引受を行う必要があります（規則は州によって異なります）。
つまり、あなたの価格および/または補償の適格性はあなたの病歴に依存することを意味します。Medigapサプリメント（または雇用主が後援するプランまたはメディケイドからのサプリメント補償）がなければ、オリジナルのメディケアだけでの自己負担のエクスポージャーは無制限であることに注意してください。
「医学的に必要」とはどういう意味ですか？
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メディケアは、医学的に必要とみなされるサービスに対してのみ支払います。メディケアによると、サービスまたは消耗品は、次の場合に医学的に必要であると見なされます：
- 適切であり、あなたの病状の診断または治療に必要です
- あなたの病状の診断、直接ケア、および治療のために提供されます
- お住まいの地域の医療コミュニティで優れた医療行為の基準を満たします
- 主にあなたやあなたの医者の便宜のためではありません
どのような予防サービスがカバーされていますか？
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メディケアは、病気を予防するため（インフルエンザの予防接種など）、または病気を早期に発見して悪化する前に管理できるようにするため（結腸がんのスクリーニングなど）、特定の医療サービスにお金を払っています。あなたの医者はあなたが必要とする検査とあなたがそれらを必要とする頻度をあなたに言うことができます。
ACAの結果として、メディケアの登録者は、「メディケアへようこそ」の健康診断と無料の年次ウェルネス訪問、およびさまざまな無料の予防ケアを受けられます。
どのような糖尿病用品がカバーされていますか？
メディケアパートBは、以下を含むいくつかの糖尿病用品をカバーしています：
- 血糖値テストストリップ
- 血糖値モニター
- ランセットデバイスとランセット
- テストストリップとモニターの精度をチェックするための血糖コントロールソリューション
メディケアは、これらの物資を受け取る量または頻度を制限する場合があります。
通常のメディケア（つまり、パートB）は、インスリンポンプを使用しない限り、インスリンをカバーしません。他の種類のインスリン、注射器、および針については、次の場合を除いて100％支払う必要があります。
- メディケアパートD処方薬プランに登録します
- または、パートDの薬剤補償が統合されたメディケアアドバンテージプランがある
2021年、政府は、参加しているメディケアパートDとメディケアアドバンテージの保険会社が月額35ドルの自己負担でインスリンを提供するパイロットプログラムを展開しています。これにより、プログラムに参加する人々のインスリン費用を年間数百ドル節約できると期待されています。
メディケアは歯科治療をカバーしていますか？
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オリジナルのメディケアは、日常の歯科治療や次のようなほとんどの歯科治療をカバーしていません。
- クリーニング
- 詰め物
- 抜歯
- 入れ歯
メディケアパートAは、入院中に行われる緊急歯科手術など、入院中に受ける歯科サービスの一部を支払う場合があります。ほとんどのメディケアアドバンテージプランには、少なくとも基本的な歯科給付が含まれています。2020年には88％が含まれていました。
ただし、これはメディケアアドバンテージ保険会社が提供する追加の給付であり、メディケアプログラム自体の一部ではないため、提供される具体的な歯科給付はプランによって異なります。
したがって、歯科給付を含むメディケアアドバンテージプランを検討している場合は、詳細を読んで、補償範囲に含まれている特定のサービスと給付を確認することをお勧めします。
メディケアは視力ケアを提供しますか？
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メディケアは、診療所と病院の両方で眼疾患の診断と治療のためのサービスをカバーしています。これには、黄斑変性症、緑内障、白内障などの症状の検査と治療が含まれます。
糖尿病を患っている場合、メディケアパートBは毎年の糖尿病性網膜症スクリーニングの費用をカバーします。
メディケアは以下の費用をカバーしていません：
- 定期的な視力検査
- 眼鏡
- コンタクトレンズ
ただし、眼内レンズを使用した白内障手術後、メディケアは、眼科医が提供する白内障眼鏡、コンタクトレンズ、または眼内レンズの支払いを支援します。
ほとんどのメディケアアドバンテージプランには、少なくとも一部の日常的な視力ケアの補償が含まれています。
新しいメディケアカードを入手するにはどうすればよいですか？
オリジナルのメディケア（パートAおよびパートB）をお持ちで、カードを紛失した場合は、メディケア（1-800-633-4227）に電話するか、www.socialsecurity.gov / medicarecardにアクセスしてください。オンラインまたは電話で交換用のメディケアカードをリクエストする場合は、次のものが必要になります。
- 最新の社会保障カードに記載されている名前
- あなたの社会保障番号
- あなたの誕生日
交換用のメディケアカードは、約30日以内に郵送されます。また、最寄りの社会保障事務所にアクセスすることもできます。
政府は2018年4月から、すべての受益者に新しいメディケアカードを送付しました。新しいカードは社会保障番号の代わりに一意の識別番号を使用します。
メディケアアドバンテージプランに登録していてカードを紛失した場合は、プランのカスタマーサービス番号に電話して交換してください。
カバーされていない薬が必要な場合はどうなりますか？
iStockphotoメディケアによると、パートDプランの処方集（対象薬剤リスト）に含まれていない薬剤が必要な場合、またはリストに含まれているが、自己負担額を減らすために対象とすべきと思われる場合は、次のようにすることができます。
- プランに連絡して、例外を要求してください。おそらく、計画でカバーできない薬が必要な理由について、医師からの情報を提供する必要があります。
- あなたの計画が例外を否定するならば、あなたは上訴することができます。パートDの計画では、異議を申し立てる方法に関する情報を提供する必要があります。
毎年のオープン登録期間中（10月15日から12月7日）に、毎年異なるパートDプランに切り替える機会があることに注意してください。
その期間中に、メディケアのプランファインダーツールを使用して、お住まいの地域で利用可能な各パートDプランを比較し、各プランで特定の薬の費用を確認できます。
プランによって補償範囲の詳細が1年ごとに変わる可能性があることを理解することが重要です。そのため、利用可能なすべてのオプションを毎年積極的に比較することは価値があります。
ティア付きの医薬品処方集とは何ですか？
1ストックフォトパートD処方集の薬は通常、ティアにグループ化され、自己負担または共同保険は、薬が使用されているティアによって決定されます。典型的なパートDの医薬品処方集には、3〜5層が含まれます。
- Tier 1の自己負担額は最も低く、通常はジェネリック医薬品が含まれます。
- Tier2はTier1よりも自己負担額が高く、通常は優先ブランド薬が含まれています。
- Tier 3、4、および5には、自己負担額が高い薬が含まれ、特殊な薬だけでなく、好ましくないブランド薬も含まれる場合があります。
最上位の薬剤は、自己負担（自己負担額）よりも共保険（費用の割合）を持っている可能性が高くなります。
多くの場合、類似しているがより安価な薬が入手可能であるため、薬はより高い層にあります。
私は米国外でカバーされていますか？
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非常に限られた例外を除いて、オリジナルのメディケア（パートAおよびB）は通常、米国およびその領土外を旅行している間のヘルスケアをカバーしていません。国。
一部のメディケアアドバンテージプランは、緊急医療のニーズに世界的な補償のメリットを提供する場合があります。国外に旅行する前に、旅行手当についてメディケアアドバンテージプランを確認してください。
旅行中にメディケア関連の補償がないことがわかっている場合は、一時的な旅行健康保険の購入を検討することをお勧めします。
メディケアプレミアムを購入できない場合はどうなりますか？
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保険料、控除額、その他の自己負担費用など、医療費と薬剤費について支援が必要な場合は、いくつかの選択肢があります。
- メディケイド
- メディケア貯蓄プログラム
- 追加のヘルプと低所得の補助金
- 州の医薬品支援プログラム
- 医薬品支援プログラム
州の健康保険支援プログラムまたは州のメディケイドオフィスに連絡して、補償範囲と自己負担費用を支払うのに役立つプログラムの資格があるかどうかを判断してください。
メディケアの質問に対する回答はどこで入手できますか？
iStockphotoメディケアについて質問がある場合、またはメディケアの補償範囲やメディケアの請求に問題がある場合は、まずメディケアサポートセンター（1-800-MEDICARE）に電話してください。
さらに、ウェブサイトMedicare Questions and Problems：Where to Get Helpは、メディケアの質問に答え、メディケアの問題を解決するための6つの最良のリソースを示しています。
