健康保険明細書の許容額

ネットワーク内ケアで許容される金額

健康保険とネットワーク内にあるプロバイダーを使用した場合、許可される金額は、そのサービスについて事前に交渉したマネージドケア健康保険の割引価格です。通常、ネットワーク内プロバイダーは許可された金額を超えて請求しますが、許可された金額のみが支払われます。ネットワーク内プロバイダーを使用する場合、許可された金額と実際に請求された金額の差額を補う必要はありません。プロバイダーは、請求額の許容額を超える部分を帳消しにする必要があります。これは、ネットワーク内プロバイダーの使用に伴う消費者保護の1つです。

ただし、これはあなたが何も支払わないということではありません。合計許容額の一部を、自己負担、共同保険、または控除の形で支払います。残りの許可額は健康保険会社が負担します。

許可された金額を超えて請求されたものは、許可された料金ではありません。医療提供者はそれに対して報酬を受け取りません。 EOBに次の列がある場合許可されていない金額、これは、健康保険会社がプロバイダーと交渉した割引を表します。

例を挙げて明確にするために、おそらくあなたの医者のオフィス訪問の標準料金は150ドルです。しかし、彼女とあなたの保険会社は、110ドルの交渉レートに同意しました。彼女がオフィスを訪問しているのを見ると、彼女の請求書には150ドルが表示されますが、許可される金額は110ドルにすぎません。許可された金額を超えているため、彼女は他の40ドルを支払われません。あなたが支払わなければならない110ドルの許可された金額の部分はあなたの健康保険の条件に依存します。たとえば、オフィス訪問に対して30ドルの自己負担がある場合、30ドルを支払い、保険プランは80ドルを支払います。ただし、すべてを控除対象にカウントする高控除の健康保険があり、その年の控除額をまだ満たしていない場合は、110ドルを全額支払うことになります。

ネットワーク外のケアで許容される金額

ネットワーク外のプロバイダーを使用した場合、許可される金額は、健康保険会社がそのサービスの通常の、慣習的で合理的な料金であると決定した価格です。ネットワーク外のプロバイダーは、選択した金額を請求でき、その一部を償却する必要はありません。あなたの健康保険はネットワーク外のプロバイダーと契約を結んでいないので、交渉による割引はありません。ただし、健康保険が支払う金額は、請求額ではなく、許可された金額に基づきます。

ネットワーク外のプロバイダーの場合、保険会社は請求額ではなく、許可された金額に基づいて共同保険を計算します。自己負担、共同保険、またはネットワーク外の控除額を支払う必要があります。あなたの健康保険会社は許可された金額の残りを支払います。

ネットワーク外のプロバイダーが、許可された金額を超える請求の部分をどのように処理するかは、さまざまです。場合によっては、特に事前に交渉した場合、プロバイダーはこの超過残高を放棄します。それ以外の場合は、プロバイダーが許可された金額と元の料金の差額を請求します。これは残高請求と呼ばれ、多くの費用がかかる可能性があります。状況によっては、患者がネットワーク内の病院を使用していて、治療を提供した1人以上の医師（または他の医療提供者）が実際に外出していることに気づかなかったため、バランス請求書が患者に驚きをもたらします。 of-network。

なぜ健康保険会社はネットワーク外のケアに許可された金額を割り当てるのですか？それは彼らの経済的リスクを制限するメカニズムです。健康保険は、事前に交渉された割引ではネットワーク外のコストを管理できないため、請求書に上限を割り当てて管理する必要があります。

あなたの健康保険では、ネットワーク外のケアに対して50％の共同保険を支払う必要があるとします。事前に交渉された契約がなければ、ネットワーク外のプロバイダーは、単純なオフィス訪問に対して$ 100,000を請求する可能性があります。健康保険で許可された金額が割り当てられていない場合、通常は250ドルかかる可能性のあるオフィス訪問に対して50,000ドルを支払う義務があります。健康保険は、ネットワーク外のサービスに許可された金額を割り当てることにより、このシナリオから身を守ります。

残念ながら、不当な請求から身を守ることで、それらの不当な請求に対処する負担があなたに移ります。これは、ネットワーク外のケアを受けることの明らかな欠点であり、ネットワーク外のケアの料金について常に事前に交渉する必要がある理由です。