あなたの手術のどのくらいが健康保険でカバーされますか？

あなたが手術を必要とするというニュースは、すぐに心配を引き起こす可能性があります：手術はうまくいくでしょうか？どのくらいの痛みに耐えますか？回復するまでどれくらいかかりますか？

コストへの懸念はすぐ後に続く可能性があります。あなたが健康保険に加入しているなら、あなたはあなたの計画がカバーすることが期待できる手術の量を知りたいでしょう。

幸いなことに、ほとんどの計画は、医学的に必要と思われる手術、つまり、命を救ったり、健康を改善したり、病気を回避したりするための手術費用の大部分をカバーしています。これにより、虫垂切除術から心臓バイパス術までの範囲を実行できますが、呼吸の問題を修正する場合は、鼻形成術（鼻の整形）などの手順も含まれる場合があります。

ほとんどの美容整形は保険の対象外ですが、特定の手術は通常、他の治療と組み合わせて行われる場合、医学的に必要であると見なされます。代表的な例は、乳がんの手術中または手術後に行われる豊胸手術です。

Sturti /ゲッティイメージズ

補償範囲は保険会社によって異なります

それぞれの健康保険は異なります。手術の経済的影響について自分自身を最もよく教育するために、宿題は2つの側面からなります。つまり、医療提供者と話し、医療計画を研究します。

あなたの手術に通常かかる費用と、必要な準備、手入れ、備品の内訳を外科医に尋ねてください。

病院や医師は、手順を開始した後に何に遭遇するかを必ずしも把握していないため、正確な見積もりを提供できない場合があることに注意してください。しかし、質問が多ければ多いほど、より多くの情報が得られます。

プランに登録したときに受け取った要約を読んでください。この小冊子の中に、保険会社は通常、保険の対象と除外の費用をリストしています。この情報がない場合は、健康保険会社に連絡してください。

事前承認および/またはプライマリケア提供者からの紹介に関して、保険会社が何を要求しているかを調べます。詳細は計画ごとに異なりますが、今後の手術をカバーするには、どちらかまたは両方が必要になる可能性があります。

その他のアイテムはコストに追加されます

手術の経済的負担は、個々の手技の費用を超えています。その他の費用には、次のものが含まれます。

血液検査やX線検査など、医師が手術の準備をしたり、手術への適合性を確認したりするのに役立つ術前検査
1時間あたりまたは1手順あたりの費用がかかる手術室または手術の設定の使用
手術室を手伝う共同外科医または外科助手（医師および/または看護師を含む）
血液、血漿、またはその他の生物学的サポートにより、状態を安定させる必要があります
麻酔、静脈内投薬、および/またはそれを提供するために必要な医師
通常、実際の手術の料金とは別の外科医の料金（状況によっては、追加の請求書を送る外科医の助手もいる場合があります）
耐久性のある医療機器（これには、手術後に必要になる可能性のある松葉杖やブレースなどが含まれます）
手術後のケアを受ける回復室またはエリア
入院治療が必要な場合の入院
退院後、帰国前に大規模なリハビリテーションが必要な場合は、熟練した介護施設に料金がかかります
自宅での回復中に必要になる可能性のあるパートタイムの介護または治療

あなたの保険に応じて、これらのアイテムのそれぞれは異なる適用範囲レベルを持っているかもしれません。除外される可能性のあるものをよく理解しておくと便利です。

手術に関連する特定のサービス（麻酔や入院など）は、他のサービスよりもカバーされる可能性が高くなります（回復中に日常生活の支援が必要な場合の在宅管理など）。

プランのネットワークを理解する

さらに、あなたのケアに関与するすべてのプロバイダーがあなたの保険会社のネットワークの一部であるかどうかを理解することが重要です。あなたはあなたの計画とネットワーク内にある病院と外科医を選んだかもしれませんが、他の可能性がありますあなたの手術に関与するプロバイダー。

外科医助手、放射線科医、麻酔科医、耐久性のある医療機器サプライヤーは、あなたのネットワーク内にある病院でケアを提供し、あなたの施設と協力しているにもかかわらず、あなたの計画のネットワークに参加していない可能性のあるプロバイダーのいくつかの例です。ネットワーク外科医。

場合によっては、たとえば麻酔下で治療が行われた場合など、ネットワーク外のプロバイダーが関与していることに気付かないこともあります。しかし、それは必ずしもあなたが期待していたネットワーク内の料金に加えて、ネットワーク外の請求書で立ち往生するのを防ぐことはできません。

一部の州では、このような状況で患者をサプライズバランス請求から保護するための法律または規制を制定しています（つまり、患者はネットワーク内の病院で治療を受けていますが、ケアに関与するプロバイダーの一部はネットワーク外です）。

また、連邦政府は、健康保険取引所で販売されるプランに対して、いくつかの追加の保護を実装しました（2018年現在）。

これらのプランでは、保険会社は、ネットワーク内施設の補助プロバイダーからのネットワーク外料金を、患者のネットワーク内自己負担限度額に向けてカウントする必要があります（保険会社が患者に適切な通知を提供しない限り、手術の前に、そのネットワーク外の費用が発生する可能性があり、患者のネットワーク内の自己負担の上限にはカウントされません）。

ただし、ネットワーク外のケアをまったくカバーしていないプランは、このルールの対象ではありません。したがって、ネットワーク外のケアをカバーしていないHMOまたはEPOがある場合、ネットワーク外のプロバイダーから補助サービスに対して請求される金額は、ネットワーク内のネットワーク外ではカウントされません。ポケットキャップ。

また、これらの状況では、保険会社はネットワーク外のコストをネットワーク内の自己負担の上限にカウントする必要がありますが、患者は依然としてコストの責任を負い、外部からの請求の残高を支払うことができます。州がこれを禁止するために介入していない限り、ネットワークプロバイダー。

多くの州が患者をサプライズバランス請求から保護するための措置を講じていますが、州は、代わりに連邦レベルで規制されているため、自己保険グループプランに対する規制権限を持っていません。したがって、サプライズバランス請求保護が強力な州でも、保護はすべてを網羅しているわけではありません。

ルールは住んでいる場所や健康保険の種類によって異なるため、手術に関与する可能性のあるすべての人のネットワークステータスを2回または3回確認することをお勧めします。請求部門の誰かと一緒に座って、たくさんの質問をするのがあなたの最大の利益です。

舞台裏であなたの手術に関与している可能性のあるプロバイダーのネットワークステータスについて調べます（たとえば、スキャンを読み取る放射線科医、テストを処理するラボ、麻酔科医、耐久性のある医療機器プロバイダーなど）。。これらのプロバイダーがネットワーク内にあることを書面で確認します。そうでない場合は、代わりにネットワーク内プロバイダーを使用できるかどうか病院に問い合わせてください。

それが不可能な場合は、ネットワーク外の請求を回避するために、別の病院や外科医に切り替えることを検討してください。

お住まいの地域で完全なネットワーク内手術の選択肢がないことが判明した場合は、手術前に保険会社に連絡して、プロバイダーとの一時的なネットワーク内の取り決めがうまくいくかどうかを確認できます。誰があなたの手術に関与しますか。