保険数理上の価値は、健康保険プランによって支払われる医療費の割合の尺度です。ACAコンプライアンスでは個人および小グループの医療プランが含まれる必要があるため、Affordable Care Act（ACA）が施行されて以来、特に重要になっています。保険数理上の価値に関する特定の範囲。
xavierarnau /ゲッティイメージズ概念自体は十分に単純です。健康保険は医療費の一定の割合を支払い、残りは保険プランのメンバーが支払います。ただし、保険数理上の価値は登録者ごとに計算されるのではなく、標準的な母集団全体で計算されることを理解することが重要です。たとえば、保健社会福祉省（HHS）によって計算された2020年の保険数理値は、個人およびグループの両方の健康保険プランの4,800万人の登録者の標準的な人口データに基づいていました。保険数理上の価値が70％の場合、標準人口全体の平均医療費の70％を支払います。そうなるないただし、70％を支払う各登録者のコスト。
1つのプラン、1つの保険数理上の価値、個々のメンバーにとって非常に異なる結果
例として、同じプランで2,500ドルの控除額と、控除額が満たされる前の予防サービスのみをカバーする5,000ドルの自己負担額の上限がある2人の人を考えてみましょう。ボブがこの計画の対象であり、その年の彼の唯一の医療は、彼が手を切るときの数針の緊急治療への旅行であるとしましょう。簡単にするために、健康保険のネットワークで交渉された割引が適用された後、緊急医療費は1,500ドルだったと言います。それは彼の控除額よりも少ないので、ボブは全額$ 1,500を支払う必要があります。言い換えれば、彼はその年の医療費の100％を支払い、保険会社は0％を支払いました（予防的ケアを受けていないと仮定した場合）。
それでは、同じプランでカバーしているアランについて考えてみましょう。アランは2月に癌と診断され、同じ月に計画の自己負担額の上限である5,000ドルに達しました。年末までに、アランの健康保険プランは彼のケアに240,000ドルを支払い、アランは5,000ドル（自己負担の上限）を支払いました。アランの場合、彼の保険契約は彼の費用の98％を支払い、アランは費用のわずか2％を支払いました。
アランとボブはどちらも同じプランを持っていることを忘れないでください。この例では、シルバープランと言います。つまり、保険数理上の価値は約70％です。この観点から見ると、各個人が年間に必要とする医療の量に依存するため、個人ベースで、健康保険の対象となる各加入者の費用の割合に大きなばらつきがあることは明らかです。しかし、全体として、標準的な人口全体で、ボブとアランが持っている計画は、コストの平均約70％をカバーします。
ACAと保険数理上の価値
ACA規則に基づき、2014年1月より、すべての新しい個人および小グループの計画は、保険数理上の価値に基づいて分類された4つの金属レベルのいずれかに適合する必要があります（金属レベルに適合しない壊滅的な計画に注意してください）カテゴリであり、保険数理上の価値が60％未満であるものは、個々の市場でも許可されていますが、30歳未満の人、またはACAの個々の義務からの免除に苦労している人だけが購入できます。
金属レベルは、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナとして設計されています。ブロンズプランの保険数理上の価値は約60％、シルバープランは70％、ゴールドプランは80％、プラチナプランは90％です。保険数理上の正確な価値を持つプランを保険会社が設計することは難しいため、ACAでは最小限の保険数理が可能です。範囲。最初は+/- 2でしたが、年を追うごとに少し拡大しました。
2016年12月、HHSは、ブロンズプラン（保険数理値約60％）のデミニミス範囲を2018年から-2 / + 5（つまり、58％から65％）にすることを許可するルールを最終決定しました。
その後、2017年4月、HHSは市場安定化規制を最終決定し、シルバー、ゴールド、プラチナプランのデミニミス範囲を-4 / + 2に拡大し、ブロンズプランの新しいデミニミス範囲を-4 / +5にさらに拡大しました。 。
2018年に発効し、個人および小グループのプランに引き続き適用される新しいルールの下で：
- ブロンズプランの保険数理上の値は56％から65％の間です。
- シルバープランの保険数理上の値は66％から72％の間です。
- ゴールドプランの保険数理上の値は76％から82％の間です。
- プラチナプランの保険数理上の値は86％から92％の間です。
保険数理上の価値の計算：ネットワーク内のEHBのみがカウントされます
連邦政府は、保険数理上の価値計算機を作成しました。これは毎年更新され、保険会社が翌年に提案している計画の保険数理上の価値を決定するために使用します。
本質的な健康上の利点（EHB）と見なされるサービスのみが計算にカウントされます。保険会社は追加のサービスをカバーできますが、それはプランの保険数理上の価値にはカウントされません。
さらに、保険数理上の価値の計算はネットワーク内の補償範囲にのみ適用されるため、プランが提供するネットワーク外の補償範囲は、もしあれば、プランの保険数理上の価値の決定の一部ではありません。
大規模なグループプランと自家保険プランには異なるルールがあります
ACAの保険数理上の価値の金属レベルの要件は、個人および小グループの計画に適用されます。ただし、大規模なグループプラン（ほとんどの州では50人以上の従業員を意味しますが、4つの州では100人以上の従業員を意味します）と自己保険プランには異なるルールがあります。
大規模なグループおよび自己保険プランの場合、要件は、プランが最小値を提供することです。これは、標準人口のコストの少なくとも60％をカバーするものとして定義されます（50人以上の従業員を抱える雇用主が提供しないプランを提供する場合）最小値、彼らは雇用主の義務の下で金銭的ペナルティのリスクがあります）。個人および小グループの計画に使用される保険数理上の価値計算機に類似した最小値計算機がありますが、計算機にはいくつかの重要な違いがあります。
大規模グループおよび自己保険プランは、個人および小グループ市場に適用される金属レベルのカテゴリーに準拠する必要がないため、大グループおよび自己保険市場では、プランごとにさらにばらつきが生じる可能性があります。これらの計画は、標準人口の平均コストの少なくとも60％をカバーする必要がありますが、狭い範囲に収まるように利益を形成することなく、そのレベルを超えるコストの任意の割合をカバーできます。
同じ保険数理上の価値を持つプランは通常、異なるプランデザインを持っています
保険数理値計算機を使用すると、保険会社は、すべて同じ保険数理値の範囲内に収まる独自のプランを設計できます。これが、10の異なるシルバープランを見て、さまざまな控除額、自己負担額、および共同保険を備えた10の非常に異なるプランデザインを見ることができる理由です。
カリフォルニアの健康保険交換では、個人および小グループのすべてのプランを標準化する必要があります。つまり、特定の金属レベル内では、利用可能なすべてのプランは、プロバイダーネットワークが異なりますが、プラン間のメリットに関して実質的に同じです。 。いくつかの標準化された計画を必要とするが、標準化されていない計画も許可する他のいくつかの州があります。
しかし、計画の標準化は保険数理上の価値と同じではありません。州または取引所がプランの標準化を要求する場合、利用可能なすべてのプランは、標準化に使用されるメトリック（控除額、自己負担額、共同保険、自己負担額の上限など）全体でまったく同じメリットがあります。これは、保険数理上の価値が同じであるプランであっても、プランの設計と利益の点で大幅な変動を許容する保険数理上の価値の要件とは対照的です。
同じ金属レベルでのプラン間の変動は、プランの保険数理値がまったく同じである場合でも発生する可能性があります（つまり、給付設計が異なる2つのプランは、両方とも正確に80％の保険数理値を持つ可能性があります）。ただし、各金属レベルで許可される最小範囲、および2018年の範囲の拡大により、単一の金属レベル内で許可される変動がさらに増加します。保険数理上の価値が56％のプランはブロンズプランであり、保険数理上の価値が65％のプランも同様です。明らかに、これら2つのプランの福利厚生デザインは大きく異なりますが、どちらもブロンズプランと見なされます。
