手術は安くはありません、そしてあなたはあなたがナイフの下に行くずっと前にメディケアがそれに対してどのように（またはもし）支払うつもりであるかを知りたいでしょう。簡単に言えば、メディケアはパートAまたはパートBのいずれかであなたの手術をカバーします。後者はあなたに自己負担費用で何千もの費用がかかる可能性があります。
JodiJacobson / E + /ゲッティイメージズ手術の準備
手術を受ける前に考える必要があることがいくつかあります。 1つ目は、もちろん、その手順が必要かどうか、または他の治療法があるかどうかです。その後、あなたの手術がどのようにそしてどこで行われるかについてのロジスティクスが来ます。最後に、保険は請求に対していくら支払うのでしょうか？これらの問題に事前に対処せずに、選択的な手術や手技を受けてはなりません。
メディケア傘下のほとんどのものと同様に、すべてが白黒であるわけではありません。メディケア・メディケイドセンター（CMS）が、メディケアパートAの対象となる手術のリストを作成していることを知っている人はほとんどいません。合併症がなく、手術を受ける人に重大な慢性疾患がない限り、他の手術そのため、合併症のリスクが高くなり、デフォルトでメディケアパートBになります。これは、支払う金額だけでなく、どこで手術を行うことができるかに影響します。
メディケアの入院患者のみの手術リスト
CMSは毎年、更新された入院患者専用の手術リストをリリースしています。このリストの手術は任意に選択されたものではありません。手順の複雑さ、合併症のリスク、術後モニタリングの必要性、および予想される回復期間の延長により、CMSはこれらの手術には高度なケアが必要であることを理解しています。これらの多くは心血管の手術と手技です。
入院患者のみの手術の例は次のとおりです。
- 冠状動脈バイパス移植（CABG）
- 肥満のための胃バイパス手術
- 心臓弁修復または弁置換
- 結腸部分切除術（結腸の部分的切除）
リストにある脊椎手術が非常に少ないことを知って驚かれるかもしれません。実際、ほとんどの種類の脊椎固定術と椎間板切除術は入院患者のみではありません。他の一般的な手順はかつてリストにありましたが、その後削除されました。 2018年の時点で、人工膝関節全置換術、つまり人工膝関節全置換術はパートAの対象外になりました。人工股関節全置換術は2020年にリストから削除されました。現在、これらはパートBの手順と見なされています。
メディケア受給者の安全のために、入院患者のみの手術は病院で行われなければなりません。メディケアパートAは手術費の大部分をカバーし、医師の費用の20％に加えて、2021年に1,484ドルの控除額を支払うことになります。
外来手術センターで行われる手術
入院患者のみのリストにある手術は、外来手術センター（ASC）では実行できません。実際、CMSは、ASCで実行できる外来手術の特定のリストを公開しています。このリストは補遺AAと呼ばれます。
定義上、ASCは手術が行われる外来医療施設です。病院と提携している場合と提携していない場合があります。また、当日手術センターと呼ばれるASCを聞くこともあります。
CMSガイドラインによると、「対象となる外科手術のASCリストに含まれている外科コードは、ASCで提供された場合、メディケア受益者に重大な安全上のリスクをもたらさないと判断されたものであり、外科的処置が行われる日の真夜中（一晩滞在）。」簡単に言えば、これらの手術はリスクが低く、24時間を超えてケアやモニタリングを必要としないことが期待されています。
ACSで実行できる手順の例は次のとおりです。
- 白内障の除去
- 生検を伴うまたは伴わない結腸内視鏡検査
- 腰痛のための硬膜外注射
- 前立腺生検
- 腎臓結石の衝撃波療法
これらの手術は、メディケアパートBでカバーされます。麻酔から点滴療法、医薬品、薬、部屋やボード、そしてもちろん手術自体まで、ケアのすべての側面に対して20％の共同保険を支払う必要があります。これらの費用がASCによってバンドルされていない限り（たとえそうであるとしても）、パートAの控除額よりはるかに多くの費用がかかることは容易に理解できます。
CMS手術リストと患者の安全性
入院患者のみの手術リストは、支払いだけではありません。安全性についてもです。
病院の人員配置は、ASCの人員配置とは大きく異なります。病院には24時間のリソースがありますが、ASCは一晩でスタッフを削減した可能性があります。ほとんどのASCは、営業時間後に医師を現場に配置しません。
営業時間後に合併症が発生した場合、ASCがそれを管理するために利用できる適切なリソースと人員を持っている可能性は低いです。これにより、患者を近くの病院に移送する必要がある場合があります。 ASCでのケアは24時間の滞在に制限されているため、患者が回復するのにより多くの時間を必要とする場合、患者は病院に移送される必要もあります。
これらの理由により、入院患者のみのリストにあるすべての手順は病院で実行する必要があります。しかし、それは他の手術が病院の設定で実行されないという意味ではありません。手術が入院患者のみのリストに含まれておらず、補遺AAにも含まれていない場合は、病院でも実施する必要があります。
従来のメディケアとメディケアアドバンテージの比較
従来のメディケア（パートAおよびパートB）とメディケアアドバンテージ（パートC）は異なる規則に従います。従来のメディケアは上記のすべての支払いガイドラインに従いますが、メディケアアドバンテージプランは従う必要はありません。彼らは、入院患者または外来患者として手術の支払いを選択できます。つまり、入院患者のみのリストに含まれているかどうかに関係なく、多かれ少なかれ支払います。これはあなたに経済的困難をもたらす可能性があります。
メディケアプランの種類に関係なく、入院患者のみのリストにある手術は病院で行う必要があります。
メディケアアドバンテージプランを持つことには利点があるかもしれません。手術後のリハビリケアを検討してください。従来のメディケアが熟練した看護施設での滞在費を支払うためには、入院患者として少なくとも3日間連続して入院している必要があります。メディケアアドバンテージプランには、3日間のルールを放棄するオプションがあります。これにより、入院期間が短い場合、リハビリ費用を大幅に節約できます。
ベリーウェルからの一言
メディケアはすべての手術を同じように扱うわけではありません。入院患者のみの手術リストは、CMSによって毎年リリースされています。これらの手順は、パートAの適用範囲に対して自動的に承認され、病院で実行する必要があります。合併症がない限り、他のすべての手術はパートBでカバーされます。
CMSはまた、外来手術センターで実行できる外来（つまり、入院患者のみではない）手順を指定する年次補遺AAをリリースします。残りの外来手術はすべて、メディケアを利用している人は誰でも病院で行う必要があります。
手順をより適切に計画し、追加のストレスを回避できるように、手順がどのグループに分類されるかを事前に確認してください。
