処方薬保険の概要

処方薬の適用範囲を理解することは、薬局での利益を最適化し、お金を節約するのに役立ちます。

トムワーナー/ゲッティイメージズ

処方薬の補償範囲は、包括的な健康保険プランの重要な部分です。しかし、薬価が上昇するにつれ、多くの保険会社は、カバーするものとカバーしないものに、より多くの制限を課しています。つまり、処方薬をカバーするプランに登録しているアメリカ人でさえ、多額の自己負担費用が発生する可能性があります。

CDCによると、成人の48.4％が過去30日間に少なくとも1つの処方薬を使用し、24％が3つ以上を使用し、12.6％が5つ以上を使用しました。

一人当たりベースで、米国のインフレ調整済み小売処方薬の支出は過去60年間で膨れ上がり、1960年の90ドルから2017年には1,025ドルに増加しました。

ヘルスケア改革

HealthPocketの分析によると、Affordable Care Act（ACA）以前は、個人/家族の健康保険プランの20％近くが処方薬をカバーしていませんでした。ACAは、処方薬の適用範囲を含む基本的な健康上のメリットの基準を設定しました。法律が施行された2014年以降のすべての新しい個人および小グループの健康保険について。

少なくとも51人（ほとんどの州）または101人の従業員（いくつかの州）を含む大規模なグループプランは、予防的ケア以外のACAの本質的な健康上の利点をカバーする必要はありません。ただし、これらの計画の大部分は処方薬の適用範囲を提供します。

保険が処方箋をカバーする方法

健康保険が処方薬をどのようにカバーするかという点ではさまざまなバリエーションがあり、規則は州ごとに異なります。健康保険が処方薬をカバーするために使用できるさまざまな利点の設計があります。

自己負担額：処方箋の自己負担額は、最初から処方箋に対して支払う一定の金額です。自己負担額は通常、プランの処方に従って段階的に設定されます。たとえば、プランでは、Tier 1 / Tier 2 / Tier3の薬にそれぞれ$ 10 / $ 25 / $ 50を請求する場合があり、控除の対象となる費用やその他の費用負担はありません。
共保険：共保険では、処方箋費用の一定の割合を支払い、残りは保険でカバーされます。これは通常、80/20または70/30の分割です。つまり、20％または30％を支払い、残りは保険でカバーされます。共同保険付きの多くのプランでは、控除額に達するまで全額を支払う必要があり、その後、全額の一部のみを支払う必要があります。ただし、一部の共同保険プランでは、控除額が満たされるまでの割合のみが必要であり、その後、処方箋を100％でカバーします。
処方控除額：処方控除額は医療控除額とは別のものであり、補償範囲が始まる前に満たす必要があります。控除額が満たされると、通常は薬の階層に応じて設定される自己負担額が適用されます。たとえば、プランには、3,500ドルの医療控除額に加えて、500ドルの処方薬控除額が含まれる場合があります。
統合控除額：統合控除額には、医療費と処方箋費の両方が含まれます。完全な控除額が満たされると、処方箋の自己負担または共同保険が適用されます。
自己負担額の上限には処方箋が含まれます。計画が適用除外または適用除外されていない限り、連邦政府が毎年決定するレベル以下で、ネットワーク内の自己負担額の合計を制限する必要があります（ 2021年の場合、1人で8,550ドル、家族で17,100ドルです。処方箋と医療費の両方がこの制限にカウントされる必要があります。ただし、メディケアアドバンテージプランのルールは異なります。これらのプランの統合された薬剤の補償範囲は、プランの自己負担限度額にカウントされないためです。

処方集

処方集はあなたの健康保険がカバーする薬のリストです。健康保険会社は、さまざまな州および連邦の規則に準拠する必要がありますが、独自の処方集を作成し、必要に応じて調整することができます。

処方集内では、薬はティアに分けられ、最も安価な薬は通常ティア1にあり、最も高価な薬はより高いティアにあります。

一流の薬は、注射剤や生物製剤を含む特殊な薬になる傾向があります。これらの薬の場合、消費者は通常、共同保険を支払う必要があります。一部の州では、薬を手頃な価格に保つために、健康保険でメンバーが特殊薬の支払いを要求できる金額に制限があります。

要件

ACAの下では、計画の処方集は以下をカバーする必要があります：

米国薬局方のすべてのカテゴリとクラスに少なくとも1つの薬
州が選択したベンチマーク計画と同じ数の各カテゴリーおよびクラスの薬物

薬局および治療（P＆T）委員会は、処方集が包括的で準拠していることを確認する責任も負わなければなりません。

医薬品のすべての一般的なカテゴリをカバーする必要がありますが、特定の医薬品をすべての計画でカバーする必要はありません。

一例はインスリンです。すべての計画は、速効型インスリンをカバーする必要があります。ただし、プランは、ノボノルディスクのノボログ（インスリンアスパルト）などの優先ブランドをカバーする場合がありますが、リリーのヒューマログ（インスリンリスプロ）はカバーしません。

同じ概念が避妊にも当てはまります。 ACAは、FDAが承認したすべてのタイプの女性の避妊を完全にカバーする（つまり、自己負担、共同保険、または控除の対象とならない）健康保険を必要としますが、各健康プランは、各タイプでカバーする特定の避妊を決定でき、費用がかかる場合があります。 -他の人と共有する（またはまったくカバーしない）。

あなたの薬がカバーされておらず、あなたとあなたの医師がそれがあなたの健康に不可欠な薬であると信じている場合、あなたは上訴することができます。

制限

ほとんどの処方集には、特定の薬剤を制限または制限する手順があります。一般的な制限は次のとおりです。

事前承認：特定の処方箋を記入する前に、事前承認が必要な場合があります。つまり、医師は、補償が承認される前に処方箋を保険に提出する必要があります。
質の高いケアの投薬：あなたの健康計画は、適用範囲を承認する前に、量と投薬量がFDAの推奨と一致していることを確認するためにあなたの処方をチェックするかもしれません。
ステップ療法：一部の計画では、より高価な薬の適用範囲を承認する前に、最初に安価な薬を試す必要がある場合があります。

メディケア

民間の健康保険プランとは異なり、オリジナルのメディケア（メディケアパートAおよびB）は処方薬をカバーしていません。メディケアパートDは、メディケア加入者に処方範囲を提供するために2003年に設立され、個人の処方プランを購入する必要があります。

メディケアの資格を取得した後、処方箋の適用範囲を取得する方法はいくつかあります。メディケアは通常65歳（または障害者の資格を満たしている場合はそれ以下）です。オプションは次のとおりです。

オリジナルのメディケアと組み合わせて使用できるスタンドアロンのメディケアパートD処方薬プラン
パートD処方薬の補償範囲を含むメディケアアドバンテージプラン（これらのメディケアアドバンテージプランはMAPDとして知られています）
メディケイド（補償範囲はパートDを介して行われます）またはあなたの雇用主または配偶者の雇用主（パートDの補償範囲と同等と見なされる退職者の補償範囲を含む）からの補足補償範囲。

メディケイド

メディケイドは、低所得で資産が比較的少ない個人や家族の医療援助に支払う連邦州の共同プログラムです。処方薬はすべての州でメディケイドでカバーされており、受取人は少額の自己負担または何も支払っていません。

ただし、メディケイドとメディケアの二重適格者は、メディケアパートDを通じて処方薬の補償を受けます。メディケアは、メディケイド参加者の処方計画の保険料と費用分担の大部分を支払う追加のヘルププログラムを提供します。

その他のオプション

処方薬をカバーしない祖母または祖父のプランがある場合、または無保険の場合は、スタンドアロンの処方薬保険プランと割引プランを利用できます。

これらのプランは、保険会社、薬局、製薬会社、またはAARPなどの擁護/会員組織によって提供されます。

スタンドアロンの薬物カバレッジ

処方薬保険は、スタンドアロンプランとして利用できます。医療保険と同じように機能します。年間保険料を支払い、薬局で自己負担または共同保険の費用がかかります。

これらのプランは、多くの場合、大規模な雇用者を通じて提供されますが、自分でポリシーを購入することもできます。個人経営のプランは存在しますが、最もよく知られているタイプのスタンドアロンプランはメディケアパートDです。この種の計画を検討している場合は、細字部分を注意深く読んで、何がカバーされているかを理解してください。

薬の割引プラン

保険ではありませんが、薬の割引プランは、自己負担費用に関してギャップを埋めるのに役立つため、このコンテキストで知っておく価値があります。

プランは、チェーン薬局や製薬会社から提供されることがよくあります。割引プランでは、クーポンを使用するのと同じように、合計費用から一定の割合が与えられます。通常、月額または年額の料金を支払い、薬剤師に提示するカードを受け取ります。 Refill Wiseなどの一部のプランは無料で使用できますが、特定の薬局でのみ有効です。

高価な処方箋が必要な場合は、メーカーのウェブサイトで薬の割引プランを確認してください。一部のクーポンはご利用いただけますなし他の人が自己負担または共同保険の費用をカバーするかもしれない間、保険。

割引プランがあっても、高額な薬にはかなりの金額を支払う可能性があります。