ドーナツホール、またはカバレッジギャップは、メディケアパートD処方薬の利点の中で最も物議を醸している部分の1つであり、パートD薬計画に参加している多くの人々にとって懸念事項です。幸いなことに、アフォーダブルケア法は、数年間ゆっくりと縮小した後、2020年の時点でドーナツの穴を塞いでいます。ドーナツの穴は、ブランド薬の場合は2019年（2018年の超党派予算法のおかげで1年早く）、ジェネリック薬の場合は2020年に閉鎖されました。しかし、メディケアパートDの計画が設計されている方法のために、ドーナツホールの概念は、人々が薬に支払う必要のある金額に依然として重要な役割を果たしています。
ロバートデイリー/ゲッティイメージズメディケアパートDプランに加入している場合、プランの控除額（ある場合）を満たした後、薬の費用の最大25％を支払うようになりました。一部のプランは、薬の費用の25％未満の自己負担で設計されていますが、控除額が満たされた後、パートDのプランでは、薬の費用の25％を超える費用分担を課すことはできません。
ベリーウェル/ブリアナギルマーティン
2020年以前のドーナツホールの仕組み
ACAがドーナツの穴を塞ぐ前は、その年の間に一定レベルの薬への支出に達した後、一部の高齢者は薬にかなり高い費用を支払うことになりました。これらのより高いコストは、その人が別のしきい値に達するまで続き、その後、コストは再び減少します。
2006年にパートDプランが最初に利用可能になったとき、受益者はこの支出期間中に薬剤費の100％を支払いました（カバレッジギャップ、またはより一般的には「ドーナツホール」として知られています）。言い換えれば、彼らは控除額を支払い、そしてパートD計画は彼らの薬剤費のかなりの額を支払うでしょう-しかし彼らの支出がドーナツの穴に入るのに十分高くなるまでだけです。その時点で、登録者は薬剤費の100％を支払い始め、壊滅的な補償範囲レベルとして知られているレベルに達するまで支払いを続ける必要があります。メディケアパートDには自己負担額の合計に上限がないため、登録者の費用はその時点で下がるでしょうが、0ドルに下がることはありません。
2010年に制定されたアフォーダブルケア法のセクション3301は、パートDの登録者がドーナツの穴にいる間に支払わなければならない薬剤費の割合を徐々に減らし始めました。2020年までに、それは25％に低下しました。これは、「標準」のパートDプランが、最初の補償期間中（控除の対象後、ドーナツの穴が始まる前）の薬剤費をカバーする方法と同じです。したがって、標準的なプランでは、登録者は控除額を支払い、その後、ドーナツの穴の間に変更を加えることなく、壊滅的な補償範囲の制限まで薬の費用の25％を支払います。
ただし、ほとんどのパートDプランは、標準のプラン設計を使用していません。代わりに、彼らは、登録者に彼らの薬の費用の25％を支払わせる代わりに、最初の補償期間中に自己負担を利用する傾向があります。これらの自己負担額は、多くの場合、薬の費用の25％未満になります。つまり、最初の補償レベルが終了してドーナツの穴が始まる支出しきい値に達した後でも、人の薬の費用は増加する可能性があります。
したがって、ドーナツホールは現在「閉鎖」されていますが、受益者はドーナツホールにいる間も薬剤費の一部を支払う必要があり、最初の補償期間中（つまり、控除後）に支払っていた金額よりも多くなる可能性があります。ドーナツ穴の前）。
2020年のドーナツホールのしくみ
毎年、連邦政府はパートDプランの最大控除額を設定し、ドーナツホールが開始および終了するしきい値の金額を設定します。これらの数値が2020年にどのように機能するかを次に示します（これらの数値はすべて毎年インデックスが付けられるため、時間の経過とともに増加する傾向があることに注意してください）。
- 控除の対象：メディケア処方薬プランに登録している場合、プランによっては、薬剤費の最初の435ドルまで支払う必要がある場合があります。これは控除の対象と呼ばれます。一部のプランには控除額がないか、控除額が少なくなっていますが、パートDプランではこの金額を超える控除額を設定することはできません。
- 初期補償レベル：初期補償段階（控除額が満たされた後、プランに控除額があると仮定）中に、自己負担または共同保険を支払い、パートDの薬剤プランは、合計金額（あなたの控除額）は$ 4,020に達します。
- ドーナツの穴に入る：あなたとあなたのパートDの薬の計画がカバーされた薬に4,020ドルを費やすと、あなたはドーナツの穴に入るでしょう。 2011年以前は、この時点で処方薬の全費用を支払う必要がありました。しかし、ACAがドーナツの穴を塞いだので、ドーナツの穴にいる間、あなたはあなたの薬の費用の25％を支払うでしょう。繰り返しになりますが、ドーナツの穴は「閉じられています」。これは、コストの25％が、標準のプラン設計で初期カバレッジレベルで支払う金額と同じであるためです。しかし、ほとんどのプランには標準的なデザインがないため、（ドーナツの穴にいる間）薬のコストの25％が、ドーナツの穴に入る前に支払っていた金額よりも高くなる可能性が非常に高くなります。
- ドーナツの穴を離れる：ドーナツの穴は、自己負担額の合計が$ 6,350に達するまで続きます（2019年に適用された$ 5,100レベルから大幅に増加します）。この年間の自己負担額には、年間の控除額、自己負担額、および共同保険額が含まれます。また、補償範囲のギャップにある間に入手する薬のメーカー割引も含まれています。つまり、ドーナツの穴にいる間は薬の費用の25％しか支払っていませんが、ブランド薬の費用の95％は、6,350ドルのレベルに到達するためにカウントされます。ドーナツの穴と壊滅的なカバレッジレベルに入ります。しかし、ジェネリック医薬品の場合、それらの医薬品のメーカー割引がないため、ドーナツの穴を離れる6,350ドルのレベルに支出を得るのにカウントされるのは25％だけです。
- 壊滅的な補償範囲レベル：2020年に薬剤費が6,350ドルに達すると、補償範囲のギャップがなくなり、薬剤計画がその年の残りの期間の対象薬剤の費用の大部分を支払います。その後、少額の自己負担（薬がジェネリック/優先ブランド名または非優先ブランド名のどちらであるかに応じて、3.60ドルまたは8.95ドル）または共同保険（費用の5％）のいずれか大きい方の責任を負います。（非常に高額な薬の場合、毎月5％の費用がかなりの金額になる可能性があることに注意することが重要です。）このレベルは、薬の費用のごく一部しか支払っていない場合、壊滅的な補償範囲として知られています。 （この用語はメディケアパートDに固有であり、壊滅的な健康保険と同じものではありません）。
上記の費用には、処方薬の費用のみが含まれています。処方薬プランに支払う月額保険料は含まれていません。
カバレッジはプランによって異なる場合があります
パートDの処方薬プランは、プランがより良い利益をもたらす場合にのみ、標準のメディケアプランと異なる可能性があることを理解することが重要です。たとえば、計画では、控除額を削除または削減したり、初期補償レベルでの費用を薬剤の総費用の25％未満に設定したりできます。
メディケアパートDの例
メディケアDで処方薬にかかる費用をよりよく理解するために、いくつかの例を示します。
チャーリー・スミス
チャーリー・スミスは、高血圧と高コレステロールを治療するために3つの薬を服用しています。これらの薬の費用は2020年に約1,200ドルです。チャーリーは、保険料が低く、ドーナツホールでの控除および標準の薬の補償を含む、標準のメディケア薬の利点を提供するメディケア処方薬プランに登録しました。
これは彼が選択した計画で彼の処方薬がかかる費用です：
- チャーリーは435ドルの控除額を支払います。
- その後、彼は残りの765ドルの薬の費用の25％（共同保険）を支払います（1200ドル-435ドル= 765ドル）。この最初の補償期間中の彼の追加の自己負担費用は191ドルになります。 （785ドルx 25％= 191ドル）。
- チャーリーは最初の補償範囲の上限である4,020ドルに達していないため、ドーナツの穴には入りません。
チャーリーのメディケアパートDプランでの年間自己負担処方薬の推定総費用は、435ドル（控除可能）+ 191ドル（薬費の25％のシェア）= 626ドル（およびメディケアパートDプランの月額保険料）になります。 。
メアリージョーンズ
メアリージョーンズは、2型糖尿病、高血圧、高コレステロールを治療するために3つの薬を服用しています。これらはすべてブランド薬です。これらの薬の費用は2020年に約5,500ドルです。メアリーは、ドーナツの穴にいる間の控除と標準の補償を含む、標準的なメディケア薬の利点を提供するメディケア処方薬プランに参加しました。
これは、彼女が選択した計画で彼女の処方薬にかかる費用です。
- メアリーは435ドルの控除額を支払います。
- 次に、彼女は、補償範囲のギャップに達するまで、次の$ 3,585相当の薬（つまり、$ 4,020の上限から$ 435の控除額を差し引いたもの）に対して、薬の費用の25％を支払います。この最初の補償期間中の彼女の追加の自己負担費用は約896ドルになります（3,585ドルの25％が851.25ドルであるため）。
- メアリーは麻薬の支出で$ 4,020（$ 435 + $ 3,585 = $ 4,020）に達したので、ドーナツの穴に入ります。 2011年以前は、メアリーはこの時点で費用の100％を負担していました。しかし、2020年には、ドーナツの穴にいる間、彼女は薬の費用の25％しか負担しません。彼女の総薬剤費が6,350ドルに達するまで、彼女はドーナツの穴に留まります。この金額には、彼女の435ドルの控除額、最初の補償範囲レベルで支払った896ドル、およびドーナツの穴にいる間のブランド薬の費用の95％が含まれます（費用の25％しか支払っていませんが）。したがって、彼女は、ドーナツの穴にいる間に、壊滅的なカバレッジレベルに到達するために、追加の薬剤費として$ 5,019を蓄積する必要がありますが、その大部分は、ブランド薬に適用される70％のメーカー割引でカバーされます。その人はドーナツの穴にいます。メアリーの薬の総費用は2020年にはわずか約5,500ドルであるため、彼女は壊滅的な補償範囲レベルに達することはありません。代わりに、彼女は今年の残りの期間ドーナツの穴に留まり、薬の費用の25％を支払います。これは約370ドルになります。これは、彼女の薬の残りの費用の25％です（合計費用5,500ドルから、メアリーがドーナツの穴に到達する前に累積した薬の費用4,020ドルを引いたもの）。
- ブランド薬のドーナツホールは閉鎖されていますが（つまり、登録者はドーナツホールにいる間、費用の25％しか支払いません）、ドーナツホールの概念は依然として重要です。外に出るドーナツの穴のそして壊滅的な適用範囲へのシフト。メアリーがその年に追加の高価な薬を処方され、彼女の薬の支出が大幅に増加した場合、ドーナツの穴の上限は経済的保護を提供し、彼女が後の薬の費用のわずかな自己負担または5％のみを支払うことを保証します壊滅的なカバレッジレベルに到達します。言い換えれば、彼女は薬の費用の25％を無期限に支払い続ける必要はありません。しかし、繰り返しになりますが、非常に高価な薬の5％でさえ、壊滅的な補償範囲レベルに達した後、一部の人々が支払わなければならないかなりの金額になる可能性があることに注意することが重要です。
メアリーのメディケアパートDプランでの年間の推定年間自己負担処方薬費用の合計は、435ドル（控除可能）+ 896ドル（ドーナツホール前の薬の補償範囲の25％のシェア）+ 370ドル（彼女がしなければならないこと）になります。ドーナツの穴にいる間に支払う）= $ 1,701（およびメディケアパートDプランの彼女の毎月の保険料）。
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