健康保険の事前承認リクエストを承認するためのヒント

ラバーボール/ゲッティイメージズ

事前承認要件とも呼ばれる事前承認要件に直面している場合は、それを必要とする医療サービスまたは薬を受け取る前に、健康保険の許可を得る必要があります。健康保険の許可を得ていない場合、健康保険はサービスの料金を支払いません。自分で請求書を支払うのに行き詰まります。

医師の診察室が事前の承認要求を行い、保険会社と協力して承認を取得しますが、このプロセスがどのように機能するかを理解し、必要に応じて自分のケアを提唱することもあなたの最大の利益です。

事前の承認リクエストを承認するためのヒントをいくつか紹介します。

意思決定者に相談する

事前承認が必要なのはあなたの健康保険会社ですが、事前の承認リクエストを承認するか拒否するかを決定するのは必ずしもあなたの健康保険会社ではありません。いくつかの健康保険はまだ社内で事前承認を行っていますが、多くは管理会社に利益をもたらすためにこれらのタスクを委託しています。

あなたの健康保険は、磁気共鳴画像法（MRI）やコンピューター断層撮影（CT）スキャンなどの事前の承認要求を処理するために、放射線画像診断の利益管理会社と契約する場合があります。

彼らは、メンタルヘルスおよびビヘイビアヘルスベネフィットの事前承認リクエストを処理するために、ビヘイビアヘルスベネフィット管理会社と契約する場合があります。あなたの計画は、特定の処方薬または特殊薬の事前承認要求を処理するために、薬局給付管理会社と契約する場合があります。

事前の承認要求を承認するために人間と話す必要がある場合、あなたを助ける可能性が最も高い人間は、給付管理会社の臨床レビューアです。その人は、あなたの健康保険会社の誰かではなく、あなたの事前の承認要求を承認する決定をします。

どの福利厚生管理会社が以前の承認要求を処理しているかわからない場合は、健康保険が正しい方向を示します。ただし、健康保険の担当者があなたの承認または拒否について決定できることを期待しないでください。リクエスト。実際に決定を下す人と話すまで、息を止めてください。

最初に臨床ガイドラインを読む

場合によっては、レビューアが決定の基礎となる臨床ガイドラインを見ることができます。これは、クイズに答える前にクイズの答えを見るようなものですが、不正行為ではありません。

興味のあるガイドラインがオンラインかどうかわかりませんか？事前承認については、健康保険または取り扱っている給付管理会社に問い合わせてください。ガイドラインがオンラインの場合、通常は喜んで共有します。

あなたとあなたの医師が事前承認リクエストを承認または拒否するために使用されるガイドラインについてよく知っているほど、レビューアが承認しやすいリクエストを送信する可能性が高くなります。

要求しているサービスのガイドラインを確実に満たすために必要な情報をレビュー担当者に正確に提供すると、迅速な承認を得る可能性がはるかに高くなります。

医師が事前承認の要求を提出するか、拒否された事前承認に異議を申し立てる場合、次のことを行う必要があります。

• 要求している検査、サービス、または薬のガイドラインを満たしているレビューアを示す臨床情報を含めます。レビューアがあなたが提出しているもの以外にあなたの健康について何も知っていると思い込まないでください。
• ガイドラインを満たしていない場合は、その理由を説明する情報を提出してください。

ガイドラインでは、薬物Bが承認される前に、薬物Aを試して失敗することになっているとしましょう。積極的に妊娠しようとしていて、薬物Aは発育中の胎児にとって安全ではないため、薬物Aを試しませんでした。事前承認リクエストでそれを明確に説明してください。

徹底的かつ正確な情報を提出する

事前の承認リクエストを送信するときは、送信する情報が完全に正確で完全であることを確認してください。一見ありふれた間違いのために、事前の承認要求が拒否または遅延される可能性があります。

単純な間違いは、健康保険のメンバーの健康保険証にメンバーの名前がJonathan Q. Appleseed、Jrと記載されているときに、JohnAppleseedという名前の患者にリクエストを送信することである可能性があります。

コンピューターは、あなたの要求を処理する最初の「人」かもしれません。送信した情報に一致する健康保険のメンバーがコンピューターで見つからない場合は、開始する前に沈没する可能性があります。

同様に、ICD-10診断コードを、医師が事前の承認要求で提出した手順CPTコードと比較し、ソフトウェアアルゴリズムを使用して自動的に承認できるペアを探すコンピューターの場合もあります。

これらのコードが不正確である場合、コンピューターによって迅速に承認された可能性のある要求は、代わりに、人間のレビュー担当者が分析するために長いキューに送信されます。メンタルヘルスサービス、処方薬、またはMRIスキャンを利用できるようになるまで、さらに数日待ちます。

事前承認の取得に問題がある場合、または事前承認リクエストが拒否された場合は、リクエストとともに送信された情報を正確に確認するように依頼してください。

場合によっては、診療所の事務スタッフが事前の承認リクエストを提出したときに、医師があなたの訪問に関する臨床メモをまだ完了していないことがあります。

オフィススタッフが事前の承認リクエストと一緒に最後の数件のオフィス訪問メモのコピーを提出した場合、提出されたメモには、事前の承認リクエストで対処している医学的問題に関するすべての関連詳細が含まれていない可能性があります。

要求と一致しない臨床情報がある場合、事前の承認要求が承認される可能性はほとんどありません。

要求は拒否されました？再試行する

事前承認の要求が拒否された場合、あなたにはその理由を知る権利があります。診療所に尋ねることはできますが、そもそもその要求を拒否した医療管理会社に尋ねることで、より詳細な情報を得ることができます。

彼らが使用している専門用語がわからない場合は、そのように言って、リクエストが承認されなかった理由を平易な英語で説明するように依頼してください。多くの場合、拒否の理由は修正できるものです。

たとえば、あなたが要求しているものは、最初に安価な治療法を試し、失敗した後にのみ承認される可能性があります。それを試してみてください;それがうまくいかない場合は、XYZ療法を試したが、それがあなたの状態を助けなかったことを文書化した新しいリクエストを提出してください。

または、それができない理由がある場合（おそらく、最初に試すことになっている治療が他の条件や状況のために禁忌である場合）、あなたとあなたの医師は、あなたが安全に遵守できない理由を説明する文書を提供することができます保険会社のプロトコル。

事前の承認リクエストの拒否に対して異議を申し立てる権利はありますが、まったく同じものに対してまったく新しいリクエストを送信する方が簡単な場合があります。これは、最初のリクエストの拒否の原因となった問題を「修正」できる場合に特に当てはまります。

保険会社が規則に従っていることを確認する

また、保険会社が事前承認に関して該当する連邦および州の規制に準拠していることを確認することも重要です。

たとえば、保険会社は、医学的/外科的治療のための同様のプロトコルを持っていない場合、メンタルヘルスまたは薬物乱用治療の医学的必要性を判断するために事前の承認を要求することはできません。

ほとんどのプランでは、メンバーがOB-GYNを見る前、または緊急サービスを受ける前に事前の承認を要求することはできません。また、多くの州では、州が規制する（つまり、自己保険のない）健康プランに独自の要件を課しています。事前の承認レビューを完了し、アピールに応答する必要がある時間の長さ。

あなたの診療所は、適用される規則に精通している可能性がありますが、それらがどのように機能するかを理解すればするほど、あなた自身の医療ニーズをよりよく主張することができます。