アフォーダブルケア法（ACA、オバマケアとしても知られる）が施行される前は、健康保険プランによって提供される補償範囲は州ごとにかなり異なっていました。消費者保護は、州ベースの規制のパッチワークに相当し、一部の州では堅牢で、他の州では最小限でした。
ヒーロー画像/ゲッティイメージズACAよりも包括的な州の要件が引き続き適用されますが、すべての州で、ACAは最低基準を確立しています。エッセンシャルヘルスベネフィット（EHB）は、2014年1月以降に発効するすべての個人および小グループの主要な医療プランで、年間または生涯のベネフィットにドル制限なしでカバーする必要のある10種類の医療です。 EHBは、プランが取引所を通じて販売されているか、取引所外で販売されているかに関係なくカバーされます。
既得権および既得権のプランはまだ存在しますが、2014年より前に発効しました。したがって、EHB要件は、既得権でカバーする必要があるが、既得権ではない予防ケアを除いて、既得権および既得権のプランには適用されません。プラン。EHB要件は大規模グループプランにも適用されません（ほとんどの州では、「大規模グループ」は50人以上の従業員を意味しますが、しきい値が100人以上の従業員である州は4つあります）。EHBとは次のとおりです。 、およびそれらがどのように機能するか。
外来サービス
これには、診療所や診療所への訪問、外来で提供される病院でのケアが含まれます（「外来」とは歩き回ることを意味するため、非入院サービスに関係します。外来サービスは救急車を指し、緊急輸送ですが、そうではありません）。
慢性疾患管理、ウェルネスケア、および予防サービス
予防ケアは、患者の費用負担なしでカバーされます（つまり、保険会社が全額を支払います）が、問題の予防サービスがカバーされる予防ケアのリストに含まれている場合に限ります。
対象となる予防ケアのリストを作成するために推奨事項が使用される4つの機関があります。これらの機関には、米国予防医療専門委員会（USPTF）、免疫慣行に関する諮問委員会（ACIP）、保健資源事業局（HRSA）の明るい未来プロジェクト、およびHRSAと女性医学研究所（IOM）の委員会が含まれます。臨床予防サービス。このリストは、主に米国予防医療専門委員会（USPSTF）から「A」または「B」の評価を受けたサービスに基づいて作成されています。40〜49歳の女性の乳がんスクリーニングには、 USPSTFからの「C」評価。ただし、ACAの対象となる予防サービスのリストに含めることは例外でした。
USPSTFガイドラインに加えて、CDCの予防接種実施諮問委員会（ACIP）はワクチンの推奨事項を提供し、保健資源事業局（HRSA）は女性、乳児、および子供の予防医療に関する追加の推奨事項を提供します。
避妊は予防的ケアの対象となります。つまり、被保険者は無料で避妊を利用できます。しかし、健康保険プランは、FDAが承認したタイプの女性用避妊薬のそれぞれの少なくとも1つのバージョンをカバーするためにのみ必要です。
緊急サービス
健康保険会社はほとんどの補償範囲をネットワーク内プロバイダーに制限できますが、それは緊急サービスには当てはまりません。
あなたの健康保険会社は、ネットワーク外の病院の救急治療室のケアに高い費用分担を課すことはできず、計画のネットワークにない場合でも、最寄りの救急治療室に行くことを許可する必要があります。
健康保険会社が緊急治療をカバーするという要件は、救急車を含む救急車の輸送にも及びます。
ただし、ネットワーク外の緊急治療室や救急車サービスが使用されている緊急事態では、残高請求が依然として問題になる可能性があることに注意することが重要です。ただし、ACAでは、キャリアがネットワーク内レベルで緊急治療をカバーする必要があります。病院または救急車のプロバイダーがネットワークに接続されていない場合でも、病院、救急医、または救急車会社は、患者の保険会社が支払う金額を超えて、患者に請求額の残高を請求する義務はありません。
一部の州では、緊急事態での残高請求を禁止しています。2020年初頭の時点では何も制定されていませんが、消費者をサプライズ残高請求から保護する法律が連邦レベルで繰り返し検討されています。
入院
これには、医師や看護師による治療、入院患者の研究室や薬局のサービス、外科的治療など、あらゆる入院治療が含まれます。
ラボサービス
上記の予防ケアの範囲に該当するラボ作業は、患者の費用負担なしでカバーされます。
その他の必要なラボ作業は、プランの通常の費用分担ガイドラインでカバーされています。
マタニティと新生児ケア
これには、すべての出産、出産、および新生児ケアが含まれますが、出生前検診は一般に予防ケア（上記）の対象であり、妊婦の費用負担なしでカバーされる場合があります。 HRSAによると、出生前ケアはウェルウーマンケアのカテゴリーに分類されます。また、ほとんどの場合、年に1回カバーされますが、代理店は、「必要なすべての推奨予防サービスを取得するために、数回の訪問が必要になる場合がある」と述べています。
検査自体に加えて、予防的ケアのカテゴリーの下で妊婦を対象とするいくつかの特定の検査（妊娠糖尿病、B型肝炎、およびRh不適合）があり、費用を分担することはありません。
メンタルヘルスと薬物乱用の治療
これには、メンタルヘルスおよび薬物乱用治療のための入院および外来治療が含まれます。
メンタルヘルスの平等要件はACAよりも前のものですが、ACAは平等法を拡大して、個々の市場計画と雇用主が後援する補償範囲に適用しました。同等の要件の下では、健康保険は、医療/外科的治療よりもメンタルヘルス治療の適用範囲を制限することはできません。
子供のための歯科および視覚ケアを含む小児科サービス
他のEHBとは異なり、交換で利用できるスタンドアロンの小児歯科プランもある限り、小児歯科は交換の健康保険プランに含める必要はありません。
交換で個別のスタンドアロン補償として購入した場合、プランのコストをカバーするためにプレミアム補助金が必ずしも利用できるとは限りません。スタンドアロンの歯科プランの費用がシルバーのコストに追加された場合の保険料の比較によっては、利用可能な補助金の金額が、個別のスタンドアロンの歯科プランのコストの追加に基づいていない場合があります。小児歯科サービスをカバーしない計画。
健康保険が成人の歯科または視力をカバーする必要はありません。
処方薬
個人および小グループの計画は処方薬をカバーする必要があり、それらの処方集には、すべての米国薬局方（USP）のカテゴリおよびクラスに少なくとも1つの薬が含まれている必要があります（州のベンチマーク計画にそれ以上が含まれている場合はそれ以上）。
処方集も薬局および治療（P＆T）委員会からの意見を取り入れて開発されていますが、健康保険会社によって大きく異なる可能性があります。
上記の予防ケアガイドラインでは、健康保険は、FDAが承認したすべてのタイプの女性用避妊薬の少なくとも1つのバージョンを（被保険者に無料で）カバーする必要があります。
他の薬については、プランの費用分担ルールが適用され、プランでは段階的治療が必要になる場合があります（より高価でリスクの高い薬を試す前に、被保険者が最も費用効果が高くリスクの最も低い薬から始めて、効果があるかどうかを確認する必要があります） 。
ほとんどの健康保険会社は、対象となる薬を4つまたは5つの層に配置します。 Tier 1の薬は自己負担額が最も低く、Tier 4または5の薬（通常は特殊薬）の自己負担額は最も高くなります。
リハビリテーションおよびリハビリテーションサービス
これには、リハビリテーションとハビリテーションに必要な治療とデバイスの両方が含まれます。
リハビリテーションサービスは、事故や脳卒中後の作業療法や理学療法など、失われた能力を取り戻すことに重点を置いています。
ハビリテーションサービスは、期待どおりに話したり歩いたりしていない子供のためのスピーチや作業療法など、そもそもスキルを習得するための支援を提供します。
通常、1年あたりの訪問数の制限が適用されます（プランではEHBにドル制限を課すことはできませんが、訪問制限は許可されています）。一部の州では、理学療法、作業療法、言語療法の組み合わせに制限が適用されますが、他の州では、治療の種類ごとに個別の制限があります。
EHBカテゴリ内で、州は何をカバーする必要があるかを定義します
ACAは、個人および小グループの保険会社がカバーする必要のあるサービスの10のカテゴリーを規定していますが、法律は、そのカバーがどのように見えるべきかを正確に定義するという点で州にいくらかの余裕を与えています。各州はそのためのベンチマーク計画を選択することができ、それらの計画は州ごとに異なります。
したがって、ACAの本質的な健康上の利点は、米国内のどこでもACAに準拠した個人または小グループの計画に含まれていますが、最小補償要件に関する具体的な詳細は州ごとに異なります。
