健康保険に不慣れな場合は、厄介な経済的驚きを避けるために理解しなければならない7つの基本的な概念があります。これらの重要な概念を理解していないと、健康プランを賢く選択したり、健康保険を効果的に使用したりすることができません。
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費用分担
あなたの健康保険会社はあなたのカバーされた医療費のすべてを支払うことはありません。健康保険に加入している場合でも、医療費の一部を支払う責任はあなたにあります。これは、医療費を健康保険会社と共有するため、費用分担として知られています。
潜在的な混乱の1つのポイントを明確にするために、「カバーされた」とは必ずしも健康保険がサービスに対して支払うことを意味するわけではありません。それは、サービスが医学的に必要であると考えられており、あなたの健康保険が支払うものであることを意味します費用分担義務を果たした場合、控除額、自己負担額、および共同保険が含まれます。
最も一般的な3つの費用分担メカニズムは、控除額、自己負担額、および共同保険です。健康保険の中には、3つすべての手法を使用するものもあれば、1つか2つしか使用しないものもあります。健康保険の費用分担要件を理解していないと、特定の医療サービスにいくら支払う必要があるかわからない可能性があります。
お住まいの州の健康保険取引所でシルバープランを購入し、収入によって費用分担の削減の対象となる場合、自己負担費用はそれ以外の場合よりも低くなることに注意してください。
ザ・控除可能あなたの健康保険の適用範囲が完全に始まり、そのシェアを支払い始める前に、あなたが毎年支払わなければならないものです。たとえば、1,000ドルの控除額がある場合、健康保険会社が支払いを開始する前に、医療費の最初の1,000ドルを支払う必要があります（自己負担でカバーされるのではなく、控除額にカウントされるサービスの場合）。医療費に1,000ドルを支払ったら、その年に「控除額を満たし」、来年まで控除額を支払う必要はありません（Original Medicareをお持ちの場合、パートAの控除額は年間ではなく給付期間ごと）。
Affordable Care Actのおかげで、既得権のない健康保険会社は、最初に控除額を支払う必要なしに、特定の予防医療の費用を支払う必要があります。つまり、控除額をまだ満たしていない場合でも、毎年の身体検査やマンモグラムのスクリーニングなどの費用がプランに支払われます（すべての予防ケアが無料であるとは限らないことに注意してください。リストは非常に具体的です）。ただし、足首を捻挫したりインフルエンザにかかったりした場合は、保険会社が支払う前に、控除額（および/または自己負担額）を満たす必要があります。
免責額の詳細については、「免責額-それは何であり、どのように機能するか」を参照してください。
自己負担特定の種類の医療サービスを受けるたびに支払う固定金額（通常は控除額よりはるかに少ない）です。たとえば、医師の診察を受けるために40ドルの自己負担があるとします。つまり、医師の診察を受けるたびに、医師の請求額が60ドルであろうと600ドルであろうと、40ドルを支払うことになります。残りは保険会社が負担します。ただし、自己負担の対象となる訪問には、控除の対象となるサービスも含まれる場合があることに注意してください。つまり、これらのサービスに対して別途請求が発生します。たとえば、医師が採血して分析のためにラボに送った場合、ラボ作業の費用は控除額にカウントされる可能性があります。つまり、自己負担に加えて、その費用の一部またはすべてを負担することになります（控除の対象となる責任、および該当する場合は共同保険の責任をまだ満たしていないことを前提としています）。
共保険は、特定の種類の医療サービスを受けるたびに支払う請求額の割合です（自己負担と同じではありません。自己負担は固定金額ですが、共同保険は費用の割合です）。共保険が適用されます控除額に達した後、自己負担額の上限に達する前。たとえば、その年にすでに支払った1,000ドルの控除額、最大5,000ドルの自己負担額、および入院患者の入院に対する30％の共同保険があるとします。ここで、ネットワークで交渉された割引が適用された後、10,000ドルになる病院の請求書があるとします。その場合、あなたは$ 3,000を支払い、保険会社は$ 7,000を支払います。
自己負担の最大値
しかし、あなたの病院の請求額が代わりに$ 100,000である場合はどうなりますか？それはあなたが$ 30,000のフックにいることを意味しますか？いいえ、自己負担額の上限は、共同保険請求書のシェアが4,000ドルに達した後に開始されるためです（この例では、自己負担額の上限は5,000ドルであり、すでに控除額を支払っているため、4,000ドルが残りです。費用分担義務—ただし、この例では、年間を通じて自己負担金も支払っていた場合、共同保険の責任は4,000ドル未満になる可能性があります）。対象となる費用の自己負担額の合計がプランで設定された制限（この場合は5,000ドル）に達すると、プランはその年の残りの期間、対象となるケアの費用の100％を支払い始めます。
したがって、自己負担額の上限は、控除額、自己負担額、および共同保険の支払いのために自分のポケットからお金を取り出すのをやめることができるポイントです。控除額、自己負担額、および共同保険に対して、健康保険の自己負担額の上限に相当する額を支払うと、健康保険会社は、その年の残りの期間、対象となる医療費の100％を支払い始めます。控除の対象と同様に、自己負担額の上限に向けて支払った金額は、毎年の初めまたは新しい健康保険に切り替えるとリセットされます。
アフォーダブルケア法の規則では、既得権のない健康保険は、2020年に1人あたり8,150ドル（家族あたり16,300ドル）を超える自己負担限度額を持つことはできません。健康保険は、これらの金額を下回ることはできますが、それを超えることはできません。自己負担費用に対するACAの上限は、ネットワーク内プロバイダーから受け、本質的な健康上の利点と見なされるサービスにのみ適用されます。
プロバイダーネットワーク
ほとんどの健康保険には、割引料金でサービスを提供するために健康保険と契約を結んでいる医療サービスプロバイダーがあります。これらのヘルスケアサービスプロバイダーを合わせて、ヘルスプランのプロバイダーネットワークとして知られています。プロバイダーネットワークには、医師だけでなく、病院、研究所、理学療法センター、X線および画像処理施設、在宅医療会社、ホスピス、医療機器会社、外来手術センター、緊急医療センター、薬局、およびその他の無数の施設が含まれます。ヘルスケアサービスプロバイダーの種類。
ヘルスケアプロバイダーは、ヘルスプランのプロバイダーネットワークの一部である場合は「ネットワーク内」と呼ばれ、プランのプロバイダーネットワークの一部でない場合は「ネットワーク外」と呼ばれます。
あなたの健康保険は、あなたがネットワーク内プロバイダーを使用することを望んでおり、そうするためのインセンティブを提供します。一部の医療プラン（通常はHMOとEPO）は、ネットワーク外の医療提供者から受けた医療に対して何も支払わないものです。ネットワーク外に出た場合は、請求書全体を自分で支払います。
他の健康保険、通常はPPOおよびPOSプランは、ネットワーク外のプロバイダーから受けるケアの費用の一部を支払いますが、ネットワーク内のプロバイダーを使用する場合よりも少なくなります。たとえば、私のPPOでは、ネットワーク内の専門医に診てもらうために45ドルの自己負担が必要ですが、代わりにネットワーク外の専門医に診てもらう場合は50％の共同保険が必要です。請求額によっては、ネットワーク内の心臓専門医に会うために45ドルを支払う代わりに、ネットワーク外の心臓専門医に会うために200ドルから300ドルを支払うことになります。
また、ネットワーク外のプロバイダーは、特定のサービスに対して請求する全額よりも少ない金額を受け入れる義務はないことを理解することが常に重要です。ネットワーク内プロバイダーは保険会社と契約を結び、サービスごとに交渉された料金を受け入れることに同意しています。これが、給付金の説明で、プロバイダーが200ドルを請求したが、50ドルが償却され、残りの150ドルが健康保険の詳細に従って患者と保険会社の間で分割されたと言う理由です。その場合、ネットワーク内プロバイダーは、他の50ドルの請求書を送信することはできません。それを償却することは、契約上の義務の一部です。
しかし、ネットワーク外のプロバイダーには、そのような契約上の義務はありません。特定のサービスに対して300ドルを請求するネットワーク外のプロバイダーがあり、保険プランがネットワーク外のサービスに対して50％を支払うとします。ただし、これは、保険会社が300ドルの50％を支払うことを意味するものではありません。代わりに、彼らはそのサービスのために彼らが持っている通常のそして慣習的な金額の50％を支払うつもりです。 200ドルだとしましょう。その場合、保険会社は100ドル（200ドルの50％）を支払うことになります。また、ネットワーク外のプロバイダーは、残りの料金を請求することができます。これは、ポケットから200ドルになります。
事前承認
ほとんどの健康保険では、いつでもどこでも希望する医療サービスを受けることができません。あなたの健康保険は法案の少なくとも一部を支えている（またはあなたの控除額にカウントしている）ので、あなたが実際に受けている医療が必要であり、あなたがそれを合理的に経済的な方法で受けていることを確認したいと思うでしょう。
健康保険会社がこれを達成するために使用するメカニズムの1つは、事前承認要件（事前承認とも呼ばれます）です。健康保険に加入している場合は、特定の種類の医療サービスを受ける前に、健康保険の許可を得る必要があることを意味します。最初に許可を得ないと、健康保険は支払いを拒否し、請求書に行き詰まります。
医療提供者は通常、あなたに代わって事前承認されたサービスを取得する際に主導的な役割を果たしますが、最終的にはあなたの責任事前承認が必要なものがすべて事前承認されていることを確認します。結局のところ、このステップをスキップすると、あなたが支払いをすることになります。そのため、文字通り、お金はあなたと一緒に止まります。
請求
あなたの健康保険会社は、知らない請求書を支払うことができません。健康保険の請求は、医療費について健康プランに通知する方法です。ほとんどの健康保険では、ネットワーク内プロバイダーを使用している場合、そのプロバイダーが自動的に請求を健康保険会社に送信します。ただし、ネットワーク外のプロバイダーを使用している場合は、請求を提出する責任があるのはあなたである可能性があります。
あなたの健康保険が請求に対して何も支払わないと思われる場合でも、とにかくそれを提出する必要があります。たとえば、控除額をまだ満たしていないために健康保険が支払われないと思われる場合は、請求を提出して、支払っている金額が控除額に加算されるようにする必要があります。足首の捻挫の治療に300ドルを費やしたことが健康保険でわからない場合、その300ドルを控除額に充てることができません。
さらに、健康保険で支払われていない医療費を払い戻す柔軟な支出口座をお持ちの場合、FSAは、健康保険会社が支払わなかったことを示すことができるまで、払い戻しを行いません。これを示すことができる唯一の方法は、保険会社に請求を提出することです。
プレミアム
健康保険を購入するために支払うお金は、健康保険料と呼ばれます。あなたの計画があなたの雇用主を通して得られるならば、あなたは毎月またはすべての支払い期間に健康保険料を支払わなければなりません。猶予期間が終了するまでに健康保険料を支払わないと、健康保険の補償が取り消される可能性があります。
毎月の保険料を自分で支払わない場合もあります。これは、仕事を通じて健康保険に加入する場合によく見られます。月額保険料の一部は各給与から差し引かれますが、雇用主も月額保険料の一部を支払います。これは、負担全体を自分で負担するわけではないので便利ですが、健康保険の真の費用と価値を理解するのが難しくなります。
州のAffordableCare Act健康保険取引所で健康保険を購入した場合、毎月の保険料の支払いを支援する政府補助金の対象となる場合があります。助成金はあなたの収入に基づいており、毎月の保険料のシェアをより手頃なものにするためにあなたの健康保険会社に直接支払われます。アフォーダブルケア法の健康保険補助金の詳細については、「健康保険の支払いについてサポートを受けられますか？」を参照してください。
オープン登録と特別登録
いつでも健康保険に加入することはできません。健康保険に加入できるのは特定の時間のみです。これは、人々が健康保険を購入するために病気になるまで待つことによってお金を節約しようとするのを防ぐためです。
公募期間中に健康保険に加入することができます。
- ほとんどの雇用主は、年に1回、通常は秋に、オープン登録期間を設けています。
- メディケアには毎年秋にオープン登録期間があります（ただし、メディケアアドバンテージおよびパートDプランの場合のみ。ほとんどの州では、メディガッププランの年間オープン登録期間はありません）。
- アフォーダブルケア法の健康保険取引所にも、年に1回のオープン登録期間があり（ほとんどの州では11月1日から12月15日まで実行されますが、一部の州では登録期間が延長されています）、同じ登録期間が外部で購入された個々の市場プランに適用されます。交換。
公募期間中に健康保険に加入しなかった場合は、次の公募期間（通常は1年後）まで待たなければなりません。
特定のイベントによってトリガーされるこのルールの例外は、特別な登録期間です。特別加入期間とは、一般加入でなくても健康保険に加入できる短い期間のことです。特別加入期間は通常、既存の健康保険を失ったとき、または家族の人数が変わったときにトリガーされます。たとえば、あなたが仕事を失った（または辞めた）場合、したがってあなたの仕事ベースの健康保険は、個々の市場とあなたが適格である別の雇用主が後援する計画の両方で、特別な登録期間をトリガーします。オープン登録ではありませんが、健康保険に加入することができます。
個々の市場での特別加入期間（お住まいの州の健康保険取引所で購入したプランを含む）は少なくとも60日間続きますが、雇用主が提供するプランでは30日間の特別加入期間のみを提供する必要があります。
「特別登録期間とは」で、特別登録期間、その仕組み、およびそれらのトリガーとなるものについて詳しく学んでください。
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