保険金を請求した場合、健康保険料は上がりますか？

ほとんどの人は、自動車保険や住宅所有者保険の大規模な請求が保険料の値上げを引き起こす可能性があるという考えにかなり慣れています（これは常にそうであるとは限らないことに注意してください）。したがって、同じことが当てはまるというのはよくある誤解です。健康保険のため。

しかし、そうではなく、アフォーダブルケア法が健康保険市場を改革する前でもそうではありませんでした。

個々の請求に基づくプレミアム変動はありません

個人市場の健康保険がほぼすべての州で医学的に引き受けられた2014年以前でさえ、請求に基づいて特定の被保険者の保険料を調整する規定はありませんでした。その人が保険に加入すると、残りのリスクプールとは無関係にその人の率を調整する余地はありませんでした。

昔：医療引受

2014年以前は、5つの州を除くすべての州で、健康保険会社が設定できる柔軟性がありました。初期申請者の病歴に基づく料金。したがって、既存の状態の申請者は、標準料金よりも高い保険料でプランを提供された可能性があります。

これは、既存の条件の除外に代わるものであり、既存の条件はまったくカバーされません。初期速度の増加は、条件の重大度に応じて、通常10％から100％の範囲でした（約13申請者の％は、2014年以前は個人個人市場でプランをまったく取得できませんでした。これは、既存の条件が、より高いレートや除外ライダーであっても、保険会社が受け入れるにはリスクが大きすぎると考えられていたためです）。

しかし、一度保険に加入すると、将来の請求によって、あなたのプランに固有の料金が引き上げられることはありません。あなたの計画が最初の率の増加を含んでいたならば、それはあなたにとどまるでしょう。したがって、引受プロセス中に保険料が25％上方修正された場合、今後も標準金利より25％高くなります。ただし、後で請求があった場合（非常に大きな請求であっても）、翌年の料金変更は、その地域で同じプランを使用している他のすべての人の料金変更と同じになります。 [これは、年齢に基づいて適用される料金の変更に追加されたものです。人々が年をとるにつれて、より重要な年齢ベースの保険料の引き上げを適用する年齢格付けシステムがあり、そして今も続いています。しかし、繰り返しになりますが、これはすべての保険契約者に共通であり、請求に基づいて変化することはありません。]

料金の引き上げは常に保険金請求によって推進されてきましたが、保険金の合計は、通常、同じ地域で同じプランを持つ他の人々を含む、特定のプール内のすべての被保険者に分散されます。したがって、リスクプール内の多くの人々が重大な主張をした場合、来年には全員の率が急激に上昇する可能性があります。しかし、大きなクレーム、小さなクレーム、またはクレームがまったくないかどうかに関係なく、その特定のリスクプール内のすべての人に対して同じ割合で増加します。

ACAの格付け改革

アフォーダブルケア法の下では、個人および小グループ市場で購入された健康保険については、保険会社が申請者の病歴または性別に基づいて料金を調整する柔軟性がなくなりました。これらの市場の料金は、年齢、地理的地域（つまり、郵便番号）、およびタバコの使用に基づいてのみ変化します（11の州とコロンビア特別区はこれをさらに一歩進め、健康保険プランでのタバコの追加料金を禁止またはさらに制限しましたと一部の保険会社は、許可されている州であっても、タバコの追加料金を課さないことを選択しています）。

したがって、今日、癌治療の最中の申請者は、同じ計画を選択し、同じ地域に住んでいて、両方とも同じ年齢で、同じタバコを持っている限り、完全に健康な別の申請者と同じ価格を支払うことになります状態。

そして、時間が経つにつれて、どちらかが健康保険会社に請求を提出するかどうかに関係なく、それらは互いに等しいレートを持ち続けるでしょう。それらのレートは時間とともに増加する傾向があります、しかし、それはクレームによって引き起こされる個別のレート上昇と混同されるべきではありません。

登録者が年をとるにつれて、彼らの率は増加します。年齢は、健康保険会社が料金を設定するために引き続き使用できる要素の1つですが、個人および小グループの健康保険会社は、年配の人に若い人の3倍以上の料金を請求することはできません（バーモント、ニューヨーク、マサチューセッツ）。より厳しい制限を課す：ニューヨークとバーモントは保険会社が料金設定要素として年齢を使用することを許可しておらず、マサチューセッツは比率を連邦規則で許可されている3：1の比率ではなく2：1に制限しています）。

また、プランのすべての人の全体的な料金は、通常、プランのすべての人が提出した請求の合計に基づいて、1年から次の年に上昇します。しかし、大きなクレームを提出した人、小さなクレームを提出した人、まったくクレームを提出しなかった人では、同じ割合で増加します。そして、何年か、保険料は減少します。過去数年間、個人健康保険市場の多くの計画でそれを見てきました。 2017年と2018年に急激な料金の引き上げが行われた後、2019年、2020年、2021年の料金はかなり安定しており、全国の多くの地域で全体的な保険料が引き下げられています。

プランが中止されない限り、1年から次の年までプランを更新し続けることができます（これは短期健康保険プランには適用されず、ACAの消費者保護規則も適用されないことに注意してください）短期プランへ）、更新率は前年度の請求による影響を受けません。代わりに、プランの地理的プール内の他のすべての人と同じ割合で更新率が変化します。

また、逆の見方をすれば、請求をまったく行わなくても、保険料の値上げは1年ごとに発生します。繰り返しになりますが、レートの増加は、リスクプール全体の請求の合計によって決まります。あなたは何の主張もしなかったかもしれませんが、他の人々は主張しました。そして、それはあなたがクレームを持っていない年にはイライラするように見えるかもしれませんが、あなたが大きなクレームを持っている年にはレートの増加が（クレームに基づいて）個別化されていないという事実を理解するでしょう。

大規模グループの保険料は、グループの請求履歴に依存します

個人および小グループ市場における保険料の変動に関する制限は、大グループ健康保険市場には適用されません（カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントの4つの州がありますが、ほとんどの州では50人以上の従業員を意味します。大規模なグループに100人以上の従業員がいる場合）非常に大規模な健康保険プランの大部分は自己保険です。ただし、大規模な雇用者が保険会社から保険を購入する場合、保険会社は雇用者の全体的な請求履歴に基づいて保険料を支払うことができます。 。

明確にするために、率は医療請求に基づいて従業員ごとに変化しません。ただし、個人および小グループ市場（保険金請求コストをリスクプール全体に分散する必要があり、その保険会社の他の個人または小グループ計画のすべてを含む）とは異なり、雇用主の全体的な請求履歴は、その雇用主の設定時に考慮に入れることができます。大規模なグループ市場での保険料。繰り返しになりますが、高額の請求がある従業員を選び出し、グループの他のメンバーとは無関係にその人の保険料を引き上げる規定はありません。

あなたの計画を使いなさい、しかしそれを使いすぎないでください

ここでのポイントは、必要に応じてクレームを提出することを恐れてはならないということです。結果として健康保険料が高くなることを心配する必要はありません。

しかし、あなたの請求は、来年の料金が設定されたときにあなたの健康保険の請求全体の全体像の一部になるので、過剰利用を避けること（つまり、緊急治療やかかりつけ医で十分なときに緊急治療室に行くことなど）は、あなたのリスクプール。