DRGの決定方法

フランクとヘレナ/ゲッティイメージズ

メディケアおよび多くの健康保険会社は、DRGまたは診断関連グループを使用して病院に支払います。これは、入院患者の世話に実際に費やした金額ではなく、入院患者の診断と予後に基づいて病院に報酬が支払われることを意味します。

病院がその病気のDRG支払いよりも少ないお金で患者を治療できれば、病院は利益を上げます。入院患者の治療中に、病院がDRGの支払いよりも多くのお金を費やした場合、病院はその患者の入院にお金を失います。これは、入院患者の効率的なケアを奨励することにより、医療費を管理することを目的としています。

DRGがどのように決定されるかを気にする必要がある理由

患者の場合、DRGの割り当てに影響を与える要因の基本を理解すると、病院の請求書、健康保険会社またはメディケアが支払っている金額、または特定のDRGが割り当てられた理由をよりよく理解するのに役立ちます。

あなたが患者ではなく医師である場合、DRGを割り当てるプロセスを理解することは、医療記録の文書がDRGにどのように影響するか、および特定の患者の入院に対してメディケアがどのように払い戻すかを理解するのに役立ちます。また、コーダーとコンプライアンス担当者が質問をする理由を理解するのにも役立ちます。

DRGを決定するためのステップ

これは、病院のコーダーが入院患者のDRGを決定するために使用する基本的な手順の簡略化された要約です。これは違います丁度コーダーがそれをどのように行うか。現実の世界では、コーダーはソフトウェアから多くの助けを得ています。

1. 患者の入院の主な診断を決定します。
2. 外科的処置があったかどうかを判断します。
3. 併存疾患と見なされる、または合併症を引き起こす可能性のある二次診断があったかどうかを判断します。併存疾患は、主要な医学的問題と同時に発生する追加の医学的問題です。関連する問題であるか、まったく関係がない可能性があります。

DRGは、状態の重症度、予後、治療の難しさや集中度、患者の治療に必要なリソースなど、患者の医療ニーズに関連するさまざまなニュアンスも反映します。

例

高齢のゴメス夫人が、より一般的には股関節の骨折として知られている大腿骨頸部の骨折で病院に来たとしましょう。彼女は手術を必要とし、人工股関節全置換術を受けます。彼女は股関節手術から回復している間、慢性的な心臓の問題が再発し、急性収縮期うっ血性心不全を発症します。最終的に、彼女の医師はゴメス夫人の心不全を制御し、彼女はよく治癒し、彼女は帰宅する前に集中的な理学療法のために入院リハビリ施設に退院しました。

ゴメス夫人の主な診断は、大腿骨頸部の骨折です。彼女の外科的処置は彼女の主要な診断に関連しており、人工股関節全置換術です。さらに、彼女は主要な併存疾患を持っています：急性収縮期うっ血性心不全。

コーダーがこのすべての情報をソフトウェアにプラグインすると、ソフトウェアは「MCCによる下肢の主要な関節置換または再付着」というタイトルの469のDRGを吐き出します。 「MCC」は「重大な合併症または併存症」の略であり、ゴメス夫人が入院中に経験した心血管系の問題のため、この場合に適用されます。

ステップ1の詳細：主な診断

DRGを割り当てる上で最も重要な部分は、正しい主要な診断を取得することです。これは単純に見えますが、特に患者が同時に進行しているいくつかの異なる医学的問題を抱えている場合、困難になる可能性があります。 Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）によると、「主な診断は、主に入院の責任を負うために研究後に確立された状態です。」

主な診断は、あなたが病院に入院したときに存在していた問題でなければなりません。入学後に発展したものであってはなりません。時々あなたの医者がいるので、これはトリッキーかもしれません実際に何が悪いのかわからないあなたが病院に入院したときにあなたと一緒に。たとえば、腹痛で入院したが、医師は何が痛みを引き起こしているのかわからない場合があります。あなたが結腸癌を患っており、結腸癌があなたの痛みの原因であると彼女が判断するのには少し時間がかかります。入院時に結腸がんが存在していたため、入院時に医師が痛みの原因を知らなかったとしても、大腸がんを主な診断として割り当てることができます。

ステップ2の詳細：外科的処置

これは、健康保険やメディケアに関するほとんどのことと同様に、切り詰められたように見えますが、そうではありません。外科的処置がDRGに影響を与えるかどうか、およびどのように影響を与えるかを決定するいくつかの規則があります。

まず、メディケアは、DRGを割り当てる目的で外科的処置としてカウントされるものと、外科的処置としてカウントされないものを定義します。 DRGを割り当てる際に、手術を受けた患者にとって外科手術のように見えるものの中には、実際には外科手術としてカウントされないものもあります。

次に、問題の外科的処置が主要な診断と同じ主要な診断カテゴリにあるかどうかを知ることが重要です。すべての主要な診断は、大まかに体のシステムに基づいて、主要な診断カテゴリの一部です。メディケアがあなたの外科的処置があなたの主要な診断と同じ主要な診断カテゴリー内にあるとみなす場合、あなたのDRGはあなたの外科的処置があなたの主要な診断と無関係であると考える場合とは異なります。ゴメス夫人との上記の例では、メディケアは股関節置換術と骨折した股関節が同じ主要な診断カテゴリーにあると見なしています。

ステップ3の詳細：併存疾患と合併症

股関節の骨折と他の問題のない患者のケアよりも、股関節の骨折と急性うっ血性心不全の両方を患っているゴメス夫人のような患者のケアには、より多くのリソースを使用し、おそらくより多くの費用がかかるため、多くのDRGはこれを採用しています考慮に入れます。

併存症は入院前に存在した状態であり、合併症は入院後に発生した状態であり、必ずしもケアの合併症ではありません。メディケアは、急性うっ血性心不全や敗血症などの主要な併存疾患を区別しますが、そうではありません。 -慢性COPDの急性再燃のような主要な併存疾患。これは、主要な併存疾患は、それほど主要ではない併存疾患よりも治療に多くのリソースを必要とするためです。このような場合、DRGトリプレットと呼ばれる3つの異なるDRGが存在する可能性があります。

1. 併存疾患や合併症のない主要な診断のための低賃金のDRG。
2. それほど重大ではない併存疾患を伴う主要な診断のための中程度の支払いのDRG。これは、CCまたは併存疾患を伴うDRGとして知られています。
3. MCCまたは主要な併存疾患を伴うDRGとして知られる、主要な併存疾患を伴う主要な診断のための高額のDRG。

コーダーまたはコンプライアンス部門から質問を受ける医師の場合、これらの質問の多くは、本人の治療に加えて、入院中に患者がCCまたはMCCの治療を受けていたかどうかを判断することを目的としています。診断。

請求書や給付金の説明を見ている患者で、健康保険会社がDRG支払いシステムに基づいて入院費を支払っている場合は、割り当てられたDRGのタイトルにこれが反映されていることがわかります。 「withMCC」または「withCC」を含むDRGタイトルは、入院した主要な診断の治療に加えて、病院が入院中の併存疾患の治療にもそのリソースを使用したことを意味します。併存疾患は、病院があなたを治療するために使用しなければならなかったリソースを増加させた可能性があります。そのため、併存疾患がなく、診断が1回だけの場合よりも、病院に支払われる金額が多くなります。