1332免除は、州が医療制度改革に革新的なアプローチを取ることを可能にする手頃な価格のケア法（ACA）の規定です。州は2017年からこれらの免除の使用を開始することができました。
2020年半ばの時点で、合計23の州が検討のために連邦政府に1332の免除提案を提出しました。 15は承認されており、残りはまだ審査中であるか、取り下げられています。
ほとんどの場合、州は再保険プログラムを実装するために1332の免除を使用していますが、州がさまざまな消費者保護ガイドラインに従っている限り、免除はより広範な変更に使用できます。これまでに2つの非常に異なる政権が1332の免除を監督してきたことを考えると、これらの免除を管理する規制は時間とともに進化してきました。
手ごろな価格のケア法は、アメリカのヘルスケアと健康保険システムに抜本的な変化をもたらしました。規則は全国的に適用されますが、個人および小グループの健康保険プランの基本的な健康保険の要件を設定するベンチマークプランを選択するなど、州が独自の要件を実装するためのある程度の自由度があります。
1332免除により、州はさまざまな創造的かつ独自のアプローチを実施できますが、免除を実施するには、連邦政府の承認が必要です。
マットアンダーソン写真/ゲッティイメージズ1332免除の一般的なパラメータ
この名前は、ACAのセクション1332（42USCode§18052でコード化）に由来し、1332免除がどのように機能するかを概説しています。法律は、1332免除要件の幅広い権限を保健社会福祉省長官に付与しています（ HHS）ですが、HHSによって承認されるために、州の1332免除提案が満たさなければならないガードレールと呼ばれるいくつかの基本的な要件が含まれています。
州がどのような変更を加えても、消費者は少なくとも州の1332免除がない場合と同じように保護され、連邦政府のコストの増加を回避できるようにするという考え方です。承認を得るためには、1332免除は以下を提供するように設計されている必要があります。
- 少なくともACAの通常の規則の下で人々が受ける補償と同じくらい包括的な健康保険の補償。
- 少なくともACAの通常の規則の下で人々が受ける補償と同じくらい手頃な健康保険の補償。
- 少なくともACAの通常の規則でカバーされるのと同じ数の人々の健康保険の適用範囲。
- 連邦赤字の増加はありません。
これらのパラメータの範囲内で、州が行うことができるさまざまな変更がありますが、健康保険が保証されているというACAの要件を削除することは許可されていません。
オバマ政権の規制
2015年、オバマ政権下で、HHSは、州が免除提案の4つの規定のそれぞれに準拠するために何が必要かを正確に明確にするためのガイダンスを最終決定しました。
HHSの規則では、「補償範囲」とは、短期健康保険、医療共有省の計画、限定給付制度、固定補償制度などを含まない、最低限必要な補償範囲を意味することを明確にしました（ただし、オフ-交換プラン。これは、健康保険取引所の外部で販売されるACA準拠の主要な医療プランです。
また、雇用主が後援する「スキニー」プランの中には、最低限必要な補償範囲としてカウントされるものの、最低限の価値を提供しないものがあるという事実を説明するために、規則では、1332免除の提案は、保険数理上の価値が少なくとも60％の補償範囲（つまり、健康保険が標準人口の全体的な医療費の少なくとも60％をカバーしている場合）。
規則はまた、州の1332免除提案は、本質的な健康上の利益に関する州のベンチマーク計画に匹敵する補償範囲を持つ人々の数を減らさない場合にのみ承認できることを明確にしました。
したがって、HHSが2015年に最終決定した規則の下では、州の1332免除は、真に包括的な健康保険の対象となる人々の数が減少しない場合にのみ承認されます。
手頃な価格の指標については、1332免除に関する2015年の規制には、保険料と費用分担（控除額、自己負担額、共同保険）、および「計画の対象とならない医療サービスへの支出...影響を受ける場合」が組み込まれています。 [1332]免除の提案。」全体的な手頃な価格の低下につながる場合、免除は承認できませんでした。
HHS規則は、全体的な手頃な価格を決定する際に、費用分担（医療費請求がある人のみが負担する）と保険料を組み合わせることにより、州がより安価な健康に基づくシステムを作成するために1332免除を使用できないことを保証しました。人が医療を必要とする場合に、より強力でない利益を提供した補償範囲。
1332年の免除に関するオバマ政権のガイダンスはまた、州の免除提案が評価されたとき、HHSはすべての州の居住者への全体的な影響だけでなく、低所得の居住者、高齢者の居住者を含む脆弱な人口への影響も検討すると述べた。 、および深刻な健康状態の居住者。
脆弱な人口に実質的に害を及ぼす権利放棄の提案は、人口全体への影響が中立的または有益であっても、承認を得ることができませんでした。
トランプ内閣の改訂
2018年、現在トランプ政権下にあるHHSは、1332免除に関する新しいガイダンスを発行しました。新しい規則では、1332免除を「国家救済および権限放棄」と呼び、前政権が実施していた要件のいくつかを緩和しています。
2018年の規則では、「補償範囲」は、短期健康保険や協会の健康保険など、オバマ政権が適切と見なしなかった計画を含むように再定義されています。
2018年の規則は、改訂された規則の下で、1332の免除は、「州が、Association Health Plansの拡張オプションと短期の限定された、期間保険。」
トランプ政権は以前、両方のタイプの保険をより利用可能にし、通常の主要な医療保険の代わりとして使いやすくするためのガイダンスを発行していました。
したがって、2018年の規則では、短期健康保険の対象者数が増加し、包括的な主要医療保険の対象者数が減少する場合でも、州の免除提案が承認される可能性があります。を持っている人の総数としてどれか健康保険の種類は減りません。
2018年の規則はまた、実際に手頃な価格の包括的な補償範囲を持っている人の数を調べることからシフトし、代わりに免除提案をに基づいて評価することを許可しています可用性一部の居住者が免除の下でより手頃な価格および/またはより包括的でない補償範囲に移行した場合でも、手頃な価格の包括的な補償範囲。
2015年の規則では、州の免除提案は、補償範囲を手頃な価格にせず、最低限の必須補償範囲（最小値も提供）を持つ人々の数を減らさない場合にのみ承認できると指定されていました。
しかし、2018年の規則では、これは過度に制限された要件であり、州がより安価であるが包括的ではない補償範囲で居住者の数を増やすことを妨げると述べています。
包括的な計画が居住者に利用可能であり、それらの計画が免除なしの場合と同じレベルで総医療費を維持し続ける限り、州はまた、より包括的および/またはより少ないものにすることを選ぶことができます一部の居住者がそれらの計画に移行するという事実にもかかわらず、代替として利用可能な手頃な補償範囲。
2018年の規則では、脆弱な人口への影響の観点から1332免除提案を評価するという要件が削除されています。代わりに、HHSは総人口への影響のみを評価することを求めています。
そして、オバマ政権の規則は、それが実施された毎年の間に4つのガードレール規則を遵守するために1332の免除を要求しましたが、トランプ政権もこの規則を緩和しました。
免除の提案がその存続期間（通常5年間）にわたって（緩和された）ガードレールに準拠することが期待される限り、1つまたは複数のガードレールに一時的に違反すると予想される場合でも承認できます。
2018年の規則の変更により、州はそもそも1332免除の提案を簡単に開始できるようになりました。 ACAの下では、州は1332免除を承認および実施するための法律を制定する必要がありますが、2018年の規則では、州が既存の法律を州の規制または大統領命令と組み合わせて使用することも許可されています。
HHS規制の両方のバージョンの下で、州の1332免除提案は、連邦赤字を増加させない場合にのみ承認できます。州は、健康上の利益や手頃な価格を高めるために独自の資金を自由に追加できますが、連邦政府は、免除なしの場合よりも州で多くを費やすことは期待できません。
新しいガイドラインが完成した直後に、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、州が検討すべき1332の免除の概念の概要を公開し、州が新しい免除の柔軟性を使用して健康保険市場に革新的な変更を実装する方法を概説しました。
アイダホ
しかし、トランプ政権は承認を得るために1332の免除提案の要件を大幅に緩和しましたが、2019年にアイダホによって提出された提案を先制的に拒否しました。
CMSは、アイダホが提案した計画（ACAに準拠していない計画を州で販売することを許可することを含む）は、1332の免除ガードレール、特に赤字中立規則に準拠していなかった可能性が高いと説明しました。
アイダホはその時点で1332免除の追求をやめ、代わりに「強化された」短期健康保険プランを導入しました。これは2019年後半から州で販売されています。
州は1332免除をどのように使用していますか？
2020年の時点で、1332免除を使用して再保険プログラムを実施している12の州があり、さらに2つの州（ペンシルベニア州とニューハンプシャー州）が、2021年の時点で再保険プログラムを作成する1332免除について連邦政府の承認を受けています。州がACAによって作成された中小企業の健康保険交換を回避できるようにするアクティブな1332免除。
1332の免除は、連邦の赤字を増やすことはできません。しかし、州の1332免除により、連邦政府の支出が発生した場合もっと少なくその州のお金で、州は貯蓄を取り戻し、そのお金を使って実施している医療プログラムに資金を提供することができます。
再保険
再保険は良い例です。再保険は個々の市場の健康保険料を減らすので、その州の保険料補助金（連邦政府によって支払われる）も小さくなります。
連邦政府に貯蓄を維持させる代わりに、州はパススルー資金として知られているものでお金を受け取ります。その後、州はその資金を自身の収入とともに再保険プログラムの支払いに使用します。
CMSは、各州が再保険プログラムのために受け取っているパススルー資金の金額を公開しています。ハワイはまた、再保険プログラムを実施した州ほどではありませんが、1332年の免除の下で少量のパススルー資金を受け取っています。
ジョージア
ジョージア州は、CMSが2018年に展開した緩和されたガイドラインに基づいて1332免除を提案した最初の州でした。州の免除提案は、ジョージア州の個々の健康保険市場にいくつかの重要な変更を加える許可を求めて、2019年後半に提出されました。
州は2020年に免除提案を修正して、提案された変更の一部を縮小しましたが、連邦政府によって承認された場合、それでも大幅な見直しが必要になります。
ジョージア州が提案した1332免除は、州がHealthCare.gov（連邦政府が運営する健康保険取引所）から移行し、代わりに申請者にWebブローカーと保険会社の登録プラットフォームを使用させることを求めています。
かなりの数の州がHealthCare.govに依存する代わりに独自の交換を実行していますが、ジョージアの免除が承認された場合、交換プラットフォームをまったく持たない唯一の州になります。
ジョージア州の免除提案は当初、プレミアム補助金（ACAの下で連邦政府によって資金提供された）を使用してACAに準拠していない計画のコストを相殺することを許可することを求めていましたが、提案のその部分は2020年に廃止されました。
ジョージア州は引き続き連邦政府に保険料補助金を発行させる予定であり、それらはACA準拠の適格健康保険（つまり、人々が交換で購入できる種類の保険）でのみ利用可能になります。
しかし、CMSが2018年に発表したガイドラインと免除の概念の下では、州は、短期を含む非ACA準拠の健康保険の費用を相殺するための連邦保険料補助金の使用を含む1332免除の承認を受けることができます。 -定期健康保険プラン。
年齢に応じたプレミアム補助金
州が1332免除を使用して、ACAの保険料補助金を収入ではなく年齢に基づいて再構築し、高齢の登録者にはより多くの補助金を提供するシステムを実装することも可能です。
ACAの下では、高齢者の保険料は最大3倍になる可能性がありますが、助成金は、貧困レベルに対する個人の保険料と収入の比較に基づいています。したがって、年配の人は、彼らの純保険料を平準化するために、若い人よりも大きな助成金を受け取りますが、それは彼らの収入が類似していて、貧困レベルの400％を超えない場合に限られます。
アプリケーション
ほとんどのACAは2014年までに発効しましたが、1332免除は、2017年まで州で利用可能になりませんでした。バーモント、アイオワ、カリフォルニアなどの一部の州は、独自の1332免除を提案しましたが、後で撤回しました。
1332年の免除が利用可能になった最初の数年間、再保険プログラムはこれらの免除の最も一般的な使用法でした。また、特定のパラメーターとパススルー資金の金額は州ごとに異なりますが、再保険はかなり基本的で統一された概念です。ただし、時間が経つにつれて、1332の免除に対してより独自のアプローチをとる追加の州が見られるようになる可能性があります。
