2006年にパートDが開始される前は、メディケアの受益者は平均して2,318ドルを薬に費やしていました。パートDの後、処方薬の適用範囲は無料ではありませんが、高齢者にとってより扱いやすくなりました。自己負担費用は現在、保険料、控除額、自己負担額、および共同保険に関連付けられています。
ヘルスケアの予算を立てられるように、パートDプランに関連するコストを理解することが重要です。そのためには、いくつかの用語と、コストがさまざまなカテゴリにどのように分散しているかを学ぶ必要があります。
ブリアナ・ギルマーティン、ベリーウェルによるイラスト信用できる処方薬の適用範囲
Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）では、パートDの計画で、薬のカテゴリごとに少なくとも2つの薬を提供する必要があります。さらに、抗けいれん薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗がん剤、HIV / AIDS薬、免疫抑制薬—すべてではないにしてもほとんどの薬をカバーする必要があります。これらのルールは、とりわけ、信用できる補償範囲として知られている基準を設定します。
信用できる補償範囲のあるプランの例には、連邦従業員健康給付（FEHB）プログラム、インディアンヘルスサービス、TRICARE（軍事給付）、および退役軍人給付が含まれます。多くの民間保険プランや、オバマケアプランなどの一部の健康保険マーケットプレイスプランでさえ、信用できる補償範囲がありません。これは、パートDプランが必要であると判断するときに考慮すべき重要な要素です。
適切な時期にパートDにサインアップしなかった場合、信用できる補償範囲がないと延滞料が発生する可能性があります。
プレミアム
プレミアムとは、パートDプランに対して毎月支払う金額です。これらの保険料はあなたの薬のいずれにも支払われませんが、処方薬の適用範囲を持つことの利益のために支払われます。保険料を支払わないと、プランから外れ、補償がまったくなくなります。
各保険会社は独自の保険料率を設定していますが、政府は毎年、全国ベースの受益者保険料と呼ばれる標準的な保険料額を設定しています。 2020年の全国ベースの受益者保険料は32.74ドルでした。
全国ベースの受益者保険料は恣意的な数ではありません。延滞料が適用される場合、延滞料で支払う金額を計算するために使用されます。
免責額
控除額は、処方薬の給付金を使用する前に毎年ポケットから支払う金額です。この費用は、毎月の保険料に追加されます。
メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）には、メディケアの受益者を保護するための規則があります。毎年、CMSは、保険会社がパートDの控除額に対して請求できる最高額を設定します。 2019年の金額は415ドルに設定されていましたが、2020年には435ドルに増加しました。
繰り返しになりますが、民間保険会社は独自の料金を設定できます。サインアップするパートDプランによっては、控除の対象とならない場合がありますが、政府が設定した料金を超えて支払うことはありません。
自己負担と共同保険
自己負担額（自己負担額とも呼ばれます）と共同保険は、控除額を満たした後に処方薬に実際に支払う金額です（一部の適格プランには控除額がありません）。自己負担金はあなたが支払う固定金額であり、共同保険は固定割合であり、25％を超えないように、処方箋を支払います。ほとんどの場合、処方箋の自己負担金を支払います。
自己負担額と共同保険は、服用する薬によって異なる場合があり、ジェネリック医薬品の方が安く、高価なブランド薬の方が高くなります。パートDの計画では、通常、処方薬をさまざまな層に分類します。ティアが低いほど、コストは低くなります。
保険会社がティアを調整するための公式ルールはありません。一部のプランには3つの層しかない場合もあれば、5つ以上の層がある場合もあります。
1.ジェネリック医薬品
2.「好ましい」ブランド薬
3.「好ましくない」ブランド薬1.「価値のある」ジェネリック医薬品
2.「通常の」ジェネリック医薬品
3.「好ましい」ブランド薬
4.「好ましくない」ブランド薬
5.特殊な薬と注射剤あなたがより高い番号の層に移動するにつれて、薬のコストが増加することを知ってください。下位層で薬を選択すると、コストを抑えることができます。覚えておくべきもう一つのことは、メーカーの薬のクーポンを使用して、自己負担と共同保険で支払う金額を減らすことはできないということです。連邦プログラムがその薬の支払いをしている間に製薬会社からのクーポンを使用することは法律、すなわち反キックバック法に違反しています。言い換えれば、パートDの補償範囲または薬のクーポンのどちらかを選択する必要があります。両方を使用することはできません。
収入関連の月次調整額（IRMAA）
毎年一定額以上の収入がある場合は、パートDプランの料金が高くなります。保険会社ではなくメディケアが毎月、パートD所得関連の月額調整額（IRMAA）と呼ばれる追加料金を請求します。 ）。この追加金額をメディケアに支払わない場合、パートDプランはキャンセルされます。
メディケアは、2年前の所得税を使用して、毎年IRMAAの支払いを決定します。
後期ペナルティ
メディケアの資格を得ると、パートDにサインアップできます。これらの3つの重要な登録期間を理解して知っておく必要があります。
- 年齢別：65歳になると、すべてのメディケア部品の最初の登録期間は、65歳の誕生日の3か月前に始まり、3か月後に終了します。
- 障害者による：障害がある場合、社会保障障害保険の給付の25か月後に、パートAおよびBに自動的に登録されます。パートDにサインアップするには、25か月前と25か月後の3か月があります。
- 雇用主による：20人の正社員または同等の従業員を雇用し、その会社を通じて雇用主が提供する健康保険を持っている会社で働いている場合、その仕事またはその健康保険のいずれか早い方から8か月以内に申請する必要があります。メディケアとパートDの場合。
これらの登録期間のいずれかを逃した場合、パートDの延滞料を支払うことになります。これは、資格がある期間中に信用できる薬の補償がないが、パートDに登録されていない場合にのみ適用されます。メディケアはあなたに提供しますほんの少しの余裕。毎月の遅延ペナルティが請求されるまで、最大63日までクレジット可能な薬物補償がありません。
延滞料の計算方法
遅延ペナルティは、全国ベースの受益者保険料の1％に、資格を取得した後、信用できる薬の補償がなかった完全な月数を掛けて計算されます。 0.10ドル単位で四捨五入されます。
たとえば、最初の登録期間を逃し、完全に6か月間信用できる薬の補償がない場合、遅延ペナルティは次のように計算されます：32.74ドル（2020年の全国基本受益者保険料）x 0.01 x6か月= 2.00ドル。
全国ベースの受益者保険料は毎年変更されるため、遅延ペナルティも変更されます。遅延ペナルティ額は毎年1月1日に変更され、毎月の保険料に追加されます。 1つの例外を除いて、パートDがある限り、ペナルティは継続します。年齢別にメディケアの適格性を満たす前に遅延ペナルティが開始された場合、65歳になるとペナルティは停止します。
ドーナツの穴
ドーナツという言葉を聞くと、おいしいおやつを思い浮かべるかもしれません。よく見ると、何かが足りないことがわかります。真ん中に大きな穴があります。
メディケアパートDには、ドーナツホールと呼ばれるカバレッジギャップがあります。あなたとあなたのパートDプランが一定の金額を支払った後、あなたの処方薬の補償範囲は下がり、あなたはポケットからより多くを支払うことになります。この補償範囲の失効は短期的ですが、あなたが服用する薬によっては高価になる可能性があります。
パートDの自己負担費用を理解することは、財政をより適切に管理し、おそらくドーナツの穴を完全に回避するのに役立つ可能性があります。
カバレッジギャップを理解する
メディケアのパートDの補償範囲は、3つのフェーズに分かれています。フェーズ1を離れることはないでしょう。これは、最もお金を節約できる場所だからです。
- 初期カバレッジ制限
- ドーナツホール（カバレッジギャップ）
- 壊滅的な報道
パートDのカバレッジフェーズがどのように機能するかわからない場合、ドーナツホールは混乱を招く可能性があります。この概要では、これらの各フェーズのルールとコストについて説明します。
初期カバレッジ制限
最初の適用範囲の制限は、処方薬の適用範囲の大部分を取得する場所です。このフェーズでは、パートDプランの処方集とポリシーに従って、薬の自己負担と共同保険を支払います。
この時点での自己負担費用には、毎月の保険料、控除額、自己負担額、および共同保険が含まれます。ただし、これらの費用のすべてが最初の補償範囲の制限にカウントされるわけではありません。毎月の支出の大部分を占める可能性のある保険料はカウントされません。カウントされないその他の費用は、米国外で購入した医薬品の費用、またはパートDの処方集でカバーされていない医薬品の費用です。
パートDプランが処方薬の補償範囲に対して支払う金額は、最初の補償範囲の金額にもカウントされます。パートDプランでは、費やされた金額を確認する月次サマリーが送信されます。
2019年、最初の補償範囲の制限は、あなたとメディケアが$ 3,820を費やすまで続きました。 2020年には、その値は$ 4,020に増加し、2021年には、$ 4,130に増加しました。
初期カバレッジ制限が大きいほど、より良い結果が得られます。ドーナツの穴が始まるまでにもっと時間がかかることを意味するので、毎年の増加は朗報です。
ドーナツの穴
ドーナツホールでは、パートDプランの自己負担額と共同保険が、万能の支払いプランに置き換えられます。
この期間中、あなたは費用の一定の割合を支払います。 2020年にドーナツホールが閉鎖され、ブランド薬とジェネリック薬の両方で25％に設定されています。
ブランド薬の製造業者は、ドーナツの穴の間に彼らの製品の70％割引を与える必要があります。ジェネリック医薬品にはメーカー割引はありません。
残りの費用はパートDプランで支払われます。
たとえば、ブランド薬の価格が100ドルの場合、25ドル、製造業者は70ドル、パートDプランは5ドルを支払います。ジェネリック医薬品の場合、25ドルを支払い、プランは75ドルを支払います。ジェネリックがこれほどの費用がかかることはめったにないことに注意してください。これらの数値は、数学がどのように機能するかを理解しやすくするために使用されました。
最初の補償範囲の制限と同様に、すべての費用がドーナツホールの支出にカウントされるわけではありません。保険料、米国外で購入した医薬品の費用、非処方薬の費用、およびパートDプランで費やした費用はカウントされません。ただし、メーカーが費やしたお金は、自己負担額に追加され、ドーナツの穴から早く抜け出すのに役立ちます。
2020年に、あなたとあなたのパートD計画があなたの薬に合計$ 6,350を費やすまで、あなたはドーナツの穴にとどまりました。最初の補償範囲の制限を考慮すると、ドーナツの穴に$ 2,330が費やされたことを意味します。
自己負担のしきい値は、2019年の5,100ドルから2020年には6,350ドルに増加しました。この間、ドーナツの穴で費やされた金額は1,280ドルから2,330ドルに増加しました。
壊滅的な報道
ドーナツの穴を通り抜けた後、あなたは大惨事を経験したと感じるかもしれません-あるいは少なくともあなたの財布はそうしました。政府がパートDの次の段階を「壊滅的な報道」と名付けるようになったのは当然のことです。
壊滅的な補償期間中の自己負担と共同保険の費用は、最初の補償限度額と同じにはなりません。ありがたいことに、それらは低くなります。
2020年には、処方箋ごとに5％の共同保険を支払うか、ジェネリック医薬品に3.60ドル、ブランド薬に8.95ドルの自己負担を支払うことになります。より多くの費用がかかるオプションを支払う必要があります。
ドーナツの穴を閉じる
2006年にパートDが発効したとき、ドーナツホールでは処方薬の適用範囲はありませんでした。ドーナツホールはまさにそれであり、空きスペースでした。それ以来、医療制度改革は、メディケア受給者の費用負担を軽減するための努力を重ねてきました。
アフォーダブルケア法、別名オバマケアの目標の1つは、ドーナツの穴を塞ぐことでした。その目標は2020年に達成されました。現在、ドーナツホールでの医薬品の小売価格は、ブランド名であるかジェネリックであるかにかかわらず、25％を超えて請求されることはありません。
薬剤費の25％は、メディケア・メディケイドサービスセンターが初期補償限度額についても設定した基準です。壊滅的な補償は、過度の自己負担費用から保護するために引き続き実施されます。
メディケアパートDに登録する方法
