あなたの医療保険会社が支払わないときのためのヒント

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健康保険に加入していて、かなりの医療が必要な場合、または場合によっては軽微な医療が必要な場合は、会社が支払わない状況を経験している可能性があります。彼らは、請求の全額、またはその大部分を拒否する場合があります。あなたはあなたの医学的主張をカバーするために彼らの拒否を受け入れる必要がありますか？いいえ。実際にできることがあります。ここに役立ついくつかのヒントがあります。

ポリシーを注意深く読み、申し立てが合法的に拒否されたかどうかを判断します

あなたの健康保険会社はあなたがそれを理解する方法とは異なってあなたの方針の条項を解釈したかもしれません。あなたの公平感とあなたがポリシーがカバーすることを期待するものを尊重してください。判決が公正に聞こえない場合は、そうでない可能性があります。少なくとも、請求が拒否された場合は、保険会社に連絡して、拒否の詳細な説明を求める必要があります。

保険代理店または人事部にサポートを依頼してください

あなたが保険を購入した保険代理店、またはあなたの仕事のあなたの健康保険マネージャー（人事部門）は、補償範囲があなたの利益を保護することを確認する義務があります。医療請求の拒否に異議を唱えるためのサポートについては、彼らに連絡してください。状況に応じて、彼らはあなたが請求と上訴のプロセスを理解し、あなたの利益の説明を理解し、あなたに代わって保険会社に連絡するのを助けることができます。

そして、あなたがあなたの主張のためにあなたの医者のサポートを求めることができれば、あなたは主張の否定に首尾よく挑戦するより良いチャンスがあります。

保険会社に直接お問い合わせください

保険代理店または人事部門が30日以内に問題の解決を支援できない場合は、保険会社に連絡してください。礼儀正しく、しかし粘り強く、企業のはしごを上っていきましょう。話をするすべての人の名前と位置、および通話に関連付けられている通話参照番号（チケット番号と呼ばれることもあります）を含め、すべての通話の詳細な記録を必ず作成してください。会話の理解を示す短い手紙で各電話をフォローアップし、30日以内に書面での返答を要求します。

あなたの主張を否定した人から始めて、その人の上司に手紙を書いてください。ポリシー番号、関連するすべてのフォーム、請求書、および補足文書のコピー、および問題の明確で簡潔な説明を含めてください。保険会社が3週間以内に書面で回答するように要求する必要があります。すべての通信のコピーを保管してください。必ず書留で手紙を送り、領収書のコピーを保管してください。あなたの主張の否定がどのような悪影響を及ぼしているかを説明してください。礼儀正しく、感情に訴えない口調で、失礼な発言や非難の発言は避けてください。

クレーム拒否に対して上訴するあなたの権利は保護されています

あなたの健康保険が適用除外されていない限り、Affordable Care Act（ACA）は、請求の拒否に対して上訴する権利を保証します。あなたには、保険会社が実施する内部上訴の権利があります。しかし、それでも彼らがあなたの主張を否定する場合、あなたには独立した外部からの控訴を受ける権利もあります。この異議申し立てプロセスは、サービス前とサービス後の両方の拒否に適用されるため、まだ受けていないケアの事前承認を取得しようとしていて、保険会社がリクエストを拒否した場合、異議申し立ての権利は保護されます。

外部レビューは強力なツールになる可能性があります。例として、独立した外部レビューを実施するカリフォルニア州マネージドヘルスケア部門は、2016年にレビューした請求拒否の60〜80％を覆しました。内部控訴を要求し、それを外部からのアピール、そしてそれはあなたに有利になる可能性が非常に高いです。

ACAの拡大された上訴権が発効する前でさえ、政府監査院による調査は、上訴された請求のかなりの部分が最終的に保険契約者に有利に決定されたことを発見しました（分析は多くの州を対象とし、上訴は保険会社による逆の判決をもたらしました症例の39〜59％で）。

あなたの州の保険部門はあなたを助けることができるかもしれません

各州には、州内の保険商品を監督する責任を負う保険委員がいます。全米保険監督官協会のウェブサイトにアクセスすると、州の保険委員と保険部門を見つけることができます。保険の問題で消費者を支援することは保険部門の仕事の大部分ですので、助けを求めることを躊躇しないでください。

消費者支援担当者に状況を説明すると、次のステップを教えてくれます。ただし、州の保険部門は自己保険の団体健康保険プランを規制しておらず、自己保険プランは米国で雇用主が後援する補償範囲を持つ労働者の3分の2をカバーしていることに注意してください。連邦法である1974年の従業員退職所得保障法。したがって、自己保険の雇用主が後援する計画の対象となる場合、あなたの州の保険部門はあなたを正しい方向に向けることができますが、あなたに代わって直接関与することができないかもしれません。ただし、ACAの内部および外部の控訴に関する規定は、既得権がない限り、自己保険プランに適用されます。

申し立てが適切にコーディングされ、提出されたことを確認します

ほとんどの場合、保険契約者は保険会社に請求を提出しません。代わりに、医師や病院が患者に代わって請求を提出します。保険プランのプロバイダーネットワーク内にいる限り、請求の提出プロセス、および多くの場合、事前認証プロセスは、医師、診療所、または病院によって処理されます。

ただし、エラーが発生することがあります。請求コードが正しくないか、クレームに矛盾がある可能性があります。請求が拒否されたことを示す特典の説明を受け取り、自分で請求書を支払うことになっている場合は、小切手帳を作成する前に、その理由を完全に理解してください。保険会社と診療所の両方に電話してください。電話会議に参加できるのであれば、それはさらに良いことです。申し立てに誤りがないこと、および拒否の理由が説明されていることを確認してください。その時点で、申し立ての拒否は依然として誤っている可能性があり、あなたにはまだ上訴する権利があります。しかし、少なくとも、請求の拒否を引き起こしているのは、間違った請求コードほど単純なものではないことを確認しました。

ネットワーク外のプロバイダーを見つけた場合は、自分で申し立てを行う必要があります。医師または病院は、あなたに前払いをさせてから、保険会社に払い戻しを求める場合があります。あなたが受け取ることができると期待できる金額は、あなたが持っている補償範囲の種類、あなたがまだあなたのネットワーク外の控除額を満たしているかどうか、そしてあなたの利益の具体的な詳細に依存します（いくつかの計画はネットワーク外をカバーしていません他の人が料金の一部を支払う間、まったく気にしないでください）。通常、指定された期間内に提出する必要があるため、ネットワーク外の請求を提出するための計画の要件を理解していることを確認してください（1〜2年が一般的です）。請求の提出方法がわからない場合は、保険会社に電話して支援を求めてください。また、クレームが拒否された場合は、クレームの提出方法に誤りがある可能性があるため、電話をかけて理由を説明するように依頼してください。

あなたの治療がネットワーク外であった場合、あなたが受けた医療サービスに適用されるネットワーク交渉された料金はありません。一般に、あなたの健康保険がネットワーク外のケアをカバーしているとしても、彼らは医者の請求書よりもかなり少ない金額を支払いたいと思うでしょう、そして医者は保険会社の金額を全額支払う義務はありません（これはここです残高請求が機能します）。しかし、保険会社が提供するケアに対して予想よりも少ない金額を支払っている場合は、そのサービスの通常の通常の料金がお住まいの地域でどのくらいかを確認し、通常の通常の金額のように思われる場合は保険会社に異議を申し立てることができることを確認してくださいallowは平均をはるかに下回っています（これも、健康保険にネットワーク外ケアの補償が含まれていることを前提としています。EPOまたはHMOがある場合は、外部で受けた緊急でないケアの補償がまったくない可能性があります。プランのプロバイダーネットワーク）。

自己負担の要件を理解する

補償範囲に関連する自己負担費用を実際に支払わなければならないのに、自分の主張が拒否されたと考える人もいます。保険金の一部または全部の支払いを求められている理由が明らかになるため、保険会社から送られてくる給付金の説明を読むことが重要です。

たとえば、5,000ドルの控除の対象となるプランがあり、今年はまだ医療を受けていないとします。次に、MRI（磁気共鳴画像法）があります。これは2,000ドルで請求されます。イメージングセンターがヘルスプランのネットワーク内にあると仮定すると、保険会社はイメージングセンターとネットワークで交渉した割引を受ける可能性があります。たとえば、1,300ドルだとします。その後、保険会社は、あなたと画像センターの両方に、あなたがまだ控除額を満たしていないため、請求書を支払っていないことを通知します。 1,300ドル全体が5,000ドルの控除額にカウントされ、画像センターから1,300ドルの請求書が送付されます。

しかし、それはあなたの主張が拒否されたという意味ではありません。それはまだ「カバー」されていましたが、カバーされたサービスは、あなたがあなたの控除額の全額を支払うまであなたの控除額にカウントされます。控除額を満たした後でのみ、保険によって全額または一部が支払われます（オフィス訪問や処方箋などの一部のサービスの請求は、保険プランによって全額支払われる場合があることに注意してください）または、自己負担額のみを負担する場合は、控除額に達する前であっても、ここでMRIを使用して説明しているシナリオは、控除額が適用されるサービスに適用されます）。それで、MRIが手術を必要とする膝の損傷を示し、あなたの保険会社がそれが医学的に必要であることに同意したとしましょう。手術の費用が$ 30,000になった場合、控除額が満たされる前にさらに$ 3,700を支払うだけでよいので、保険は請求書のほぼすべてを支払うことになります。その後、プランの自己負担額の上限に達する前に支払う共同保険がある場合とない場合があります。ただし、MRIを含むすべてのサービスは引き続き対象サービスと見なされ、MRIの（ネットワークで交渉された）全額を支払う必要があったとしても、請求は拒否されませんでした。