ネットワークギャップの例外

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ネットワークギャップの例外は、医療保険会社が契約した医療提供者のネットワークのギャップを補うために使用するツールです。健康保険会社がネットワークギャップ例外（臨床ギャップ例外とも呼ばれます）を許可すると、ネットワーク内の費用分担料金を低く抑えながら、ネットワーク外のプロバイダーから医療を受けることができます。

ネットワークギャップ例外の機能

ネットワークギャップの例外がない場合、ネットワーク外のプロバイダーが表示された場合、ネットワーク内のプロバイダーを使用した場合よりも多く支払うことになります。 HMOまたはEPOを使用している場合、ネットワークギャップの例外が発生しない限り、健康保険は緊急でないネットワーク外ケアの費用の1ダイムを支払わない可能性があります。 PPOまたはPOSプランがある場合、ヘルスプランは、ネットワークギャップの例外がなくても、ネットワークから外れたケアの支払いに役立ちます。ただし、控除額、共同保険、および自己負担額は大幅に大きくなります。ネットワーク内プロバイダーを使用する場合よりも、ネットワーク外プロバイダーを使用する場合。

健康保険会社にネットワークギャップの例外を要求することは、ネットワーク内のレートでネットワーク外のプロバイダーから受けるケアをカバーするように保険会社に正式に要求することです。保険会社がネットワークギャップの例外を認めた場合、その特定のネットワーク外ケアに対して、より低いネットワーク内控除額、自己負担額、または共同保険を支払うことになります。

ネットワークギャップの例外が役立つ理由

まず、あなたの健康保険はネットワークギャップの例外を認めようとはしないことに注意してください。それは彼らにとって余分な仕事であり、彼らにとっても高額になる可能性があります。ただし、ヘルスプランにお住まいの地域にネットワーク内プロバイダーがない場合、またはそのプロバイダーが必要なヘルスケアサービスを提供できない場合は、健康保険には、十分に堅牢なプロバイダーネットワークがありません。そのため、保険会社はネットワークギャップの例外を認めて、必要以上に支払うことなく、ネットワーク外のプロバイダーから必要なケアを受けることができます。

保険プランのネットワークは、健康保険契約ごとに大きく異なります。一部の保険会社は、メンバーがネットワーク外のケアにアクセスできるPPO設計の非常に堅牢なネットワークを提供しますが、他の保険会社は、はるかに限定されたネットワークと、メンバーがネットワーク内プロバイダーを使用する（またはネットワークを取得する）必要があるHMOまたはEPO設計のプランを提供しますギャップ例外）。

個人/家族市場（交換中または交換外）では、より堅牢なネットワークが雇用主が後援する健康保険でより一般的であり、より限定されたネットワークが人々が自分で購入する計画でより一般的です。ただし、メンバーに適切なネットワークを提供するという観点から、保険会社が従わなければならない規則があります。保険会社が規則に従わないと思われる場合は、州の保険部門に連絡して、すべての個人/家族の健康計画を規制することができます。州で販売されています（自己保険がない場合は、雇用主が提供するプラン）。

ネットワークギャップ例外が発生する理由

次の条件が当てはまらない限り、ネットワークギャップの例外が発生する可能性はほとんどありません。

1. あなたが要求しているケアは補償対象の給付であり、医学的に必要です。
2. 合理的な距離内で必要なサービスを提供できるネットワーク内プロバイダーはありません。各健康保険は、それ自体で妥当な距離を定義します。一部の健康保険では、50マイルになる場合があります。他の場合、それはより大きなまたはより小さな距離である可能性があります。

状況が上記の要件に適合し、すべてのニーズを満たすネットワーク外のプロバイダーを見つけた場合は、健康保険会社にネットワークギャップの例外を要求することができます。場合によっては、 -of-networkプロバイダーはあなたのためにこれを喜んで行うかもしれません。それ以外の場合は、自分で行う必要があります。

ネットワークギャップの例外を要求する必要がありますケアを受ける前に。ケアを受けた後まで待つと、健康保険は請求をネットワーク外として処理し、追加料金を支払うことになります。

ギャップの例外は一時的なものであり、1つの特定のサービスのみを対象としています

ネットワークギャップの例外では、いつでも好きなときに、好きなサービスのネットワーク外プロバイダーを確認することはできません。代わりに、保険会社がネットワークギャップの例外を認めた場合、例外は通常、限られた時間枠の間に特定のネットワーク外プロバイダーによって提供される1つの特定のサービスのみを対象とします。

例外リクエストに必要なもの

ネットワークギャップの例外をリクエストするときに手元に必要な情報は次のとおりです。

• 必要な医療サービスまたは手順を説明するCPTまたはHCPCSコード。
• あなたの診断を説明するICD-10コード。
• ネットワーク外プロバイダーの連絡先情報。
• 要求されたサービスを受ける予定の期間。たとえば、2021年2月1日から2021年7月31日まで。
• 地理的領域内の同じ専門分野のネットワーク内プロバイダーの名前と、その特定のネットワーク内プロバイダーがサービスを実行できない理由に関する説明。

ネットワークギャップの例外に必要なサービスが含まれていることを確認するには、ネットワーク外のプロバイダーからCPTコード、HCPCSコード、およびICD-10コードを入手します。実際にその医療提供者との約束がまだないためにこれが難しい場合は、あなたを紹介した医師が必要な医療コードを提供できる可能性があります。

ネットワーク内プロバイダーがそれを削減しない理由を説明する

ネットワークギャップの例外を要求しているネットワーク外プロバイダーと同じ専門のネットワーク内プロバイダーがある場合は、ネットワーク内を使用できない理由を健康保険会社に説明する必要があります。プロバイダー。

これが例です。耳の手術が必要で、手術を行うネットワーク外の耳鼻咽喉科医をカバーするためにネットワークギャップの例外を要求しているとします。ただし、お住まいの地域にはネットワーク内の耳鼻咽喉科医がいます。

ネットワーク内の耳鼻咽喉科医は高齢者であり、手の震えがあり、したがってもはや手術を行いません。ネットワーク内の耳鼻咽喉科医が必要なサービスを提供できない理由を健康保険に積極的に説明しないと、リクエストが拒否される可能性があります。

リクエストが拒否された場合の対処方法

リクエストが拒否されても諦めないでください。理由については、健康保険会社に電話してください。次のような単純な理由でリクエストが拒否される場合があります。

• 保険会社は、ネットワーク外のプロバイダーのオフィスに連絡できませんでした。
• 保険会社は、同じサービスを提供できるネットワーク内プロバイダーがあると考えています。
• 保険会社はあなたの正しい住所を持っていないため、あなたはあなたよりもネットワーク内のプロバイダーの近くに住んでいると考えています。

これらの間違いはすべて解決することができます。リクエストが拒否された理由を理解したら、その決定に対して異議を申し立てるか、リクエストを強化するための追加情報を含む新しいリクエストを送信できます。