標準化された健康保険プランの概要

あなたがあなた自身の健康保険を買うならば、あなたはあなたが住んでいる場所に応じて、標準化された計画について聞いたことがあるかもしれません。国営の健康保険取引所（市場）のいくつかは、ある程度標準化された計画を提供しています。標準化されたプランは、2017年と2018年にHealthCare.gov（州の大部分で使用されている取引所）からも入手できました。しかし、連邦政府は2019年をもって標準化されたプランの設計の作成を停止し、代わりに保険会社にすべての設計を許可することを選択しました。すべての適格な健康保険を適用する一般的なパラメータ内の独自の計画。

標準化はどのように機能しますか？

計画の標準化は、まさにそのように聞こえます。ガイドラインは特定の補償範囲の詳細に関して定められており、すべての標準化された計画は、計画のそれらの側面に対して同じ補償範囲を提供する必要があります。

Healthcare.govは、2017年に標準化されたプラン（Simple Choiceプランと呼ばれる）を展開しました。SimpleChoiceプログラムへの参加は、保険会社にとってオプションでしたが、交換で販売するための標準化されたプランを提出することが奨励されました。ただし、連邦政府は2年間（2017年と2018年）の標準化された計画パラメーターのみを発行し、標準化された計画を作成する役割を果たしていません。ただし、以下で説明するいくつかの国営取引所には、独自の標準化された計画設計があります。

保健社会福祉省が2017年の給付と支払いのパラメーターを公開したとき、彼らは、キャリアがHealthCare.govを通じて提供できる6つの標準化されたプラン設計の詳細を示しました（詳細は、給付と支払いの309ページにあります）。パラメーター）。 HHSは、可能な限り、標準化された計画設計を2015年にすでに提供された計画と同様に保つように努めました。

連邦政府が促進する取引所（Healthcare.govなど）を使用した保険会社には、ブロンズ、シルバー、ゴールドの各金属レベルの標準化された計画設計に加えて、資格のある人々のための銀レベルの3つの追加の標準化された計画設計がありました。費用分担補助金のため。

標準化されたSimpleChoiceプランの場合、どの健康保険会社がプランを提供したかに関係なく、補償範囲の多くの側面は同じでした。たとえば、2017年に連邦政府が運営する取引所のすべての標準化されたシルバープランには、3,500ドルの控除額、30ドルのプライマリケアオフィス訪問の自己負担、およびジェネリック/優先ブランド名/非優先ブランド名の薬（専門分野の共同保険）の15ドル/ 50ドル/ 100ドルの自己負担がありました。標準化されたシルバープランでは、薬は40％に設定されました）。

消費者が2017年と2018年のプランを購入するためにHealthcare.govにログオンすると、利用可能なオプションの中でSimpleChoiceプランが目立つように表示されました。連邦政府が運営する取引所は、どの計画が標準化され、どの計画が標準化されていないかを人々が簡単に判断できるようにすることを約束しました。

しかし、2019年の利益と支払いのパラメーターで、HHSは「幅広いプランを設計して消費者に提供する際に、発行者によるイノベーションを最大化します。「連邦政府は、標準化された計画の特定のパラメーターを定義しなくなり（つまり、連邦レベルでの標準化された計画設計はなくなります）、消費者がHealthCare.govで計画を購入したときに、標準化された計画を差別的に表示しなくなりました。 。

健康保険はすでに標準化されていませんか？

アフォーダブルケア法は、健康保険に金属レベルの分類を導入することで、すでにある程度の標準化を個々の健康保険市場にもたらしました。発効日が2014年1月以降のすべての個人健康保険プラン（取引所外で販売されたプランを含む）は、金属レベルの分類に適合するか、壊滅的なプランである必要があります（小グループプランも金属レベルの分類の1つに適合する必要があります） ）。

すべての新しい個人/家族の健康保険はブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナ、または壊滅的であるため、消費者は2014年以前よりもリンゴとリンゴを比較するのが簡単です。ただし、金属レベルの分類は保険数理上の価値に基づいて決定されます。計画の（AV）。そして、それは個人消費者にとって大きな意味を持つ傾向のある指標ではありません。ブロンズプランのAVは60％です（実際には56％から65％の範囲です。ブロンズプランに適用される-4 / +5デミニミスの範囲があります。他のすべての金属レベルのAVは-4 / +2デミニミスの範囲です。 ）、シルバープランのAVは約70％、ゴールドプランのAVは約80％、プラチナプランのAVは約90％です。

したがって、シルバープランは、標準的な人口全体の総医療費の約70％を支払うことが期待できます。しかし、これには、医療費がほとんどない人々や、年間で100万ドル相当のケアが必要になる可能性のある人々が含まれます。

医療費がほとんどない人は、プランの構造に応じて、年間のほとんどまたはすべての自分のケアにお金を払う可能性があります（つまり、彼女が3,000ドルの控除額を持ち、控除額が適用される1,000ドル相当の医療費しか使用しない場合、彼女はd全額を自分で支払う）。一方、年間の医療費が100万ドルに達する人は、自己負担額の上限に達した後、医療計画が費用の100％を支払うため、自分の費用のごく一部しか支払いません。彼女の計画。

同じメタルレベル内のプランのAVはほぼ同じですが、カバレッジの詳細はプランごとに大幅に異なる可能性があります。たとえば、2,000ドルから7,000ドルの範囲の控除額のあるシルバープランを見るのはよくあることです。事務所訪問に対して自己負担があるものもあれば、そうでないものもあります。許容される自己負担額が最も高いものもあれば、自己負担額の上限が低いものもあります。要するに、計画が金属レベルの計画に設定された範囲の1つ内でAVを達成できる多くの異なる方法があります。

したがって、検索を単一の金属レベルに絞り込む消費者は、すべてが同様の全体的な価値を提供するプランを比較しますが、特に交換に多数の健康保険会社が参加している州では、プランの比較プロセスが圧倒される可能性があります。

それらを使用する州では、標準化された計画設計は、計画比較プロセスをより直感的にし、差別的な計画設計の普及を減らすための取り組みです。

標準化された計画を持っている州

いくつかの州は、保険会社が取引所で標準化された計画を提供することを要求または奨励しています。 HealthCare.govは、あらゆる種類の標準化されたプランを差別的に表示するオプションを提供しなくなりましたが、州が独自の取引所を運営している場合（つまり、HealthCare.govを使用していない場合）、消費者がカバレッジを購入しているときに、取引所は標準化されたプランを強調表示できます。

プランの設計は州ごとに異なりますが、全体的な焦点は、控除額、自己負担額、共同保険、および自己負担額の合計を、特定の補償範囲レベルですべての標準化されたプランで同一に保つことにあります。したがって、たとえば、オレゴンの取引所のすべての標準化されたシルバープランには、2021年に3,650ドルの個別控除額があり、プライマリケアオフィス訪問の自己負担額は40ドルです（オレゴン州は現在HealthCare.govを使用していますが、州は将来。それが起こった場合、オレゴンの取引所は、消費者にどのように提示されるかという観点から、標準化された計画を強調することができます。）

標準化された計画設計の多くは、控除の対象に適用するのではなく、自己負担で外来診療をカバーしています。標準化された計画設計を持つほとんどの州では、通信事業者が標準化されていない計画も提供することを許可しています。

• カリフォルニアでは、交換のみ キャリアが標準化されたプランを提供できるようにします。対象となるカリフォルニア（国営の取引所）は、標準化されていないプランの販売を許可しておらず、独自の取引所を運営する代わりにHealthcare.govを使用する州での標準化されたプランの導入を大いに支持していました。
• ニューヨークでは、健康保険会社が各金属レベルで少なくとも1つの標準化されたプランを提供する必要がありますが、保険会社は最大3つの非標準化されたプランを提供することも許可されています。 2019年にニューヨーク州の健康状態に登録した人々の3分の2以上が、標準化された計画を選択しました。
• マサチューセッツ州は2010年に標準化された個人健康保険プランを導入し、国営の取引所であるマサチューセッツヘルスコネクタを通じて引き続き利用できます。ただし、マサチューセッツ州の取引所でプランを販売する運送業者には、標準化されていないプランを提供するオプションもあります。
• コロンビア特別区では、取引所であるDC Health Linkが2016年に標準化されたプランを導入しましたが、キャリアには標準化されていないプランも提供するためのかなりの柔軟性があります。交換では、キャリアがプランを提供している金属レベルで1つの標準化されたプランを提供する必要があるだけですが、ブロンズレベルで2つの標準化されたプランを提供する必要があります。1つはHSA認定済みで、もう1つはそうではありません。
• コネチカットの取引所であるAccessHealth CTでは、キャリアが少なくとも1つの標準化されたゴールドプラン、少なくとも1つの標準化されたシルバープラン（キャリアが提供する最低コストのシルバープランである必要があります）、および少なくとも2つの標準化されたブロンズプランを提供する必要があります。 HSA互換である必要があります。キャリアは、標準化されたプランのゲートキーパー要件を実装することは許可されていません。登録者は、プライマリケア医からの紹介なしに専門医を訪問することを許可されなければなりません。標準化された計画には、埋め込まれた小児歯科保険が含まれている必要があります。キャリアが標準化されたプランの要件を満たしている限り、ブロンズとゴールドの各カテゴリで最大2つの非標準化プラチナプランと最大3つの非標準化プランを提供することもできます。
• オレゴンは当初、完全に国営の取引所を持っていましたが、現在は登録プラットフォームとしてHealthcare.govを使用していますが、独自の登録プラットフォームに戻すことを検討しています。州はブロンズ、シルバー、ゴールドのカテゴリーで標準化されたプランを作成しましたが、取引所で補償範囲を提供する保険会社は、各補償範囲レベルで最大2つの非標準化プランと2つの「革新的な」プランを提供することもできます。
• バーモント州の国営取引所であるバーモントヘルスコネクトは、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナのプランを標準化し、さらにブロンズとシルバーのレベルでHSA互換の標準化されたプランを追加しました。州の取引所の2つの通信事業者は、 -標準化されたプランオプション。
• ワシントンの国営取引所であるWashingtonHealthPlanFinderは、2021年に標準化されたプランを発表しました。保険会社は、少なくとも1つのシルバー標準化プランと少なくとも1つのゴールド標準化プラン（およびブロンズレベルでプランを提供する場合はブロンズ標準化プラン）を提供する必要があります。ただし、キャリアは他のプランデザインを提供することもできます。

一部の批評家は、標準化された計画が健康保険市場の革新を阻害すると主張していますが、すでに必須の標準化された計画を持っている国営取引所のほぼすべてが、キャリアが非標準化された計画を販売することも許可していることは注目に値します。

標準化された計画は互いにどのように異なりますか？

標準化されたプランを使用すると、リンゴ同士の比較がはるかに簡単になりますが、それでもプランの詳細に注意を払う必要があります。計画は、計画標準化ガイドラインで具体的に対処されていない領域で互いに異なる場合があります。プロバイダーのネットワークと処方集（対象となる医薬品リスト）も、計画ごとに大幅に異なります。

したがって、たとえば、標準化された計画がある状態で、処方薬の自己負担額がすべて同じである3つの標準化されたシルバー計画を比較する場合は、各企業の処方集を調べる必要があります。それらがあなたが必要とする特定の薬をカバーしているかどうか、そしてもしそうなら、どの処方層が適用されるかを決定するために。