EOBのエラーに気づき回避する方法

給付金の説明（EOB）は、医療サービスを受けて保険会社に請求が提出された後に保険会社から送信される可能性のあるフォームまたは文書です。 [Original Medicareに登録している場合は、代わりにMedicare Summary Noticeが届きます。これは、EOBと似ていますが、同じではありません。ただし、メディケアパートDプランまたはメディケアアドバンテージの補償範囲がある場合は、EOBが送信されます。]

状況に応じて、保険会社は料金の一部またはすべてを支払った場合と支払わなかった場合があり（ネットワークで交渉された割引後）、料金の一部の請求書を受け取っている場合と受け取っていない場合があります。 EOBはこれらすべてを明確に伝える必要がありますが、情報が圧倒されることがあり、特に多数のEOBを受け取っている複雑な医療状況を扱っている場合は、EOBを見ずに引き出しに詰め込みたくなることがあります。。

しかし、あなたのEOBはあなたの医療費請求履歴への窓です。それを注意深く見直して、請求が提出されたサービスを実際に受けたこと、医師が受けた金額と請求書の割合が正しいこと、および診断と手順が正しくリストされ、コード化されていることを確認してください。

診療所、病院、医療費請求会社は、請求ミスをすることがあります。このような間違いは、厄介で潜在的に深刻な長期的な経済的影響をもたらす可能性があります。 EOBは、医療費請求詐欺の手がかりにもなります。あなたの保険会社はあなたが受けなかったあなたに代わって請求されたサービスの代金を払っているかもしれません。

テリーヴァイン/ゲッティイメージズ

例

二重請求

メアリーJ.はプライマリケア医（PCP）を訪問し、慢性の咳のために胸部X線検査を受けました。彼女のPCPは、X線を放射線科医に送って読んでもらいました。翌月、メアリーは放射線科医からEOBと請求書を受け取りました。彼女がEOBを見ると、PCPと放射線科医の両方が保険会社にX線を読むように請求していることに気づきました。保険会社はPCPからのこの主張を拒否しましたが、彼らはオフィス訪問のためにPCPに支払いましたが、X線を読むために放射線科医にのみ支払いました。

共同保険金額の誤算

ロバートM.は彼の手に外来手術を受けました。彼はPPOに所属しており、外来治療に対して20％の共同保険を支払います（彼はすでにその年の控除額を満たしていると想定します）。手術後、彼は外科医の請求会社から、外科医の5000ドルの請求書の20％である1000ドルの請求書を送られました。しかし、ロバートがEOBを受け取ったとき、彼は、外科医が5000ドルを請求したにもかかわらず、ロバートの健康保険はこの手術に対して3,000ドルの交渉率を持ち、EOBは、残りの2,000ドルが外科医のネットワーク契約の一部として償却されることを反映したと述べました。ロバートの保険会社と。

ロバートは計算を行い、5000ドルの20％ではなく、3000ドルの20％を支払うべきだと考えました。彼の健康保険はそれが正しいことを確認し、ロバートは1000ドルではなく600ドルを支払うことができました。

患者がネットワーク内の施設と医師を使用している限り、彼らの共同保険の金額は常に、プロバイダーが最初に請求する金額ではなく、プロバイダーとの健康保険契約の下で許可されている費用に基づいて計算されます。

間違った診断または手順

ベッツィーD.は喉の痛みのために彼女のPCPに行きました。彼女がEOBを受け取ったとき、彼女は喉の培養に請求する代わりに、彼女の診療所が誤って糖尿病の血液検査に請求したことに気づきました。彼女の医師の請求会社が使用するコンピュータープログラムは、ベッツィが持っていない糖尿病の診断を自動的に下しました。

ベッツィは非常に賢明に彼女の健康計画と診療所に電話して診断エラーを修正し、彼女の病歴のすべての部分が正確に記録されていることを確認しました。彼女の医師は正しいコードで請求を再提出し、保険会社はそれを再処理しました。喉の培養と糖尿病の検査の価格は大きく異なる可能性があるため、ベッツィは2番目の請求が処理されるまで待ってから、共同保険のために診療所に送金しました。

保険金詐欺と医療IDの盗難

高血圧を適切に管理していることを除けば、ジェリーR.は健康状態が良好で、フロリダの退職者コミュニティでゴルフを楽しんでいます。彼はOriginalMedicareに登録されており、年に2〜3回医師の診察を受けています。ジェリーは、車椅子、家庭用の病院用ベッド、および呼吸を助けるための携帯用機械を受け取ったことを示すメディケア要約通知を受け取りました。

ジェリーは彼の医者が別の患者に誤って請求していないことを確認するために彼の医者のオフィスに電話をしました。医院の看護師はジェリーに、これはおそらくメディケア詐欺であると言い、彼女は彼に電話するための詐欺警告番号を与えました。ジェリーは彼の書類を地元のメディケアオフィスと共有しました。

健康保険の切り替え

マーサS.は最近転職し、健康保険を変更しなければなりませんでした。新しい健康保険が発効してから1週間後、彼女は高コレステロール血症のフォローアップのために医師の診察を受けました。マーサはオフィス訪問に加えて、いくつかの血液検査も受けました。彼女は、自分のサービスに対する医師と研究室の主張が拒否されたことを示すEOBを受け取ったときに驚いた。マーサは、EOBが彼女の新しい健康保険からのものではないことに気づきました。

マーサは医師の診察室に電話しましたが、請求事務所が彼女の情報を更新しておらず、以前の健康保険に請求していたことがわかりました。彼らが詳細を整理すると、診療所はマーサの新しい保険会社に請求を再提出することができました。

すべてのEOBと医療費を調べます

まず、医師または他の医療提供者を訪問するたびに、EOBを受け取るようにしてください。プロバイダーがあなたに代わって請求を提出するたびに、保険会社はあなたにEOBを送信する必要があります。健康関連サービスから6〜8週間以内にEOBを取得できない場合は、健康保険に連絡してください。 [元のメディケアは、その3か月間に請求があった登録者に対して、3か月ごとにメディケア要約通知を送信します。民間保険会社のEOBとは異なり、MSNはすべての請求の後に送信されるわけではありません。]

EOBを取得するとき

受け取った日付とサービスが正しいことを確認してください。間違いを見つけたり、コードがわからない場合は、医師の診察室に電話して、理解できないことを説明するように請求担当者に依頼してください。

請求詐欺や個人情報の盗難の可能性に注意してください。 EOBに記載されているサービスや機器を受け取っていない場合は、健康保険に連絡してください（間違いではなく、完全な詐欺はまれですが、発生することもあります）。

EOBの下部または背面にある備考またはコードの説明をお読みください。これらの発言は、あなたの健康保険が特定のサービスや手順にお金を払っていない、またはより少ないお金を払っている理由を説明します。いくつかの一般的な意見は次のとおりです。

ネットワーク外のプロバイダー-健康保険のネットワークに含まれていないプロバイダーを使用したことがあり、サービスがカバーされていないか、より高い控除額や共同保険の対象となる可能性があります
サービスは対象となる特典ではありません—化粧品の手続きなど、保険はこのサービスを対象としていません
サービスは医学的に必要ではありません—あなたの医者はあなたの健康または幸福のためにサービスまたは手順が必要であったことを文書化していません
無効なコード-医療提供者が診断または手順のいずれかでコーディングエラーを犯したことを示します

これらの理由のいずれかが原因で申し立てが却下された場合、却下が正当であると思われない場合は、異議申し立てを送信できることを理解してください。あなたの健康保険が適用除外されていない限り、アフォーダブルケア法はあなたの内部控訴の権利を保証し、それが失敗した場合は外部控訴を保証します。それはあなたがあなたの控訴に勝つという意味ではありませんが、それは保険会社があなたの控訴を考慮し、また外部レビューを考慮しなければならないことを意味します。