医療費請求におけるCPTコードの概要

現在の手続き用語（CPTコード）は、医療、外科、および診断サービスを含む、開業医が患者に提供する可能性のあるすべてのタスクおよびサービスに割り当てられた番号です。これらは、開業医がそのサービスに対して保険会社が受け取る償還額を決定するために保険会社によって使用されます。

誰もが同じことを意味するために同じコードを使用するので、それらは均一性を保証します。CPTコードは追跡と請求の両方の目的に役立ちます。

これらは、Healthcare Common Procedure Coding System（HCPCS）に関連付けられているコードと似ていますが、まったく同じではありません。メディケアを使用している場合は、CPTコードの代わりにHCPCSコードが書類に表示されます。

CPTコードを理解する

CPTコードは、小数点なしの5桁の数値コードですが、4つの数字と1つの文字を持つものもあります。コードは、さまざまなアクションに一意に割り当てられます。時々使用されるものもあれば（または特定の開業医によってまったく使用されないものもあります）、頻繁に使用されるものもあります（たとえば、一般的な検査の場合は99213または99214）。

CPTコードは、米国医師会（AMA）によって開発、維持、著作権で保護されています。ヘルスケアの慣行が変化するにつれて、新しいサービスのために新しいコードが開発され、現在のコードが改訂され、古い未使用のコードが破棄される可能性があります。何千ものコードが使用されており、毎年更新されています。

サービスとは何か、さまざまな開業医が払い戻される金額を理解する上での均一性は、必ずしも同じではありません。それは、個々のプロバイダーと保険会社の間の契約によって決定されます。

たとえば、医師Aが健康診断を行い、保険会社から100ドルが払い戻される場合があります。あなたがドクターBに行った場合、同じ検査/ CPTコードに対するあなたの保険会社による彼の払い戻しはたったの$ 90かもしれません。

ローラポーター/ベリーウェル

例

ここではいくつかの例を示します。

99214はオフィス訪問に使用できます
あなたが65歳以上の場合、99397は予防検査に使用されるかもしれません
90658はインフルエンザの予防接種を示します
90716は水痘ワクチン（水痘）に使用できます
12002は、医師が腕に1インチの切り込みを入れるときに使用できます。

一部のCPTコードは、バンドルされたサービスを示します。つまり、1つのコードは、組み合わせて実行されるケアのいくつかの側面を記述します。

CPTコードの使用方法

CPTコードは、患者が医療費を支払う金額に直接影響するため、オフィス、病院、およびその他の医療施設では、コーディングの実行方法について非常に厳格です。彼らは通常、手順が正しくコーディングされていることを確認するために、専門の医療コーダーまたはコーディングサービスを採用しています。

初期コーディング

開業医（または彼女のオフィススタッフ）は通常、コーディングプロセスを開始します。紙の遭遇フォームを使用する場合、訪問に適用されるCPTコードを手動で記録します。彼らがあなたの訪問中に電子健康記録（EHR）を使用する場合、それはそのシステムに記録されます。通常、システムを使用すると、スタッフはサービス名に基づいてコードを簡単に呼び出すことができます。

検証と提出

診療所を出た後、あなたの記録は医療コーダーと請求者によって検査され、まだ行われていない場合でも、正しいコードを割り当てることができます。

次に、請求部門は、提供されたサービスのリストを保険会社または支払人に送信します。医師や施設は通常、この情報を保存および転送するために電子的手段を使用しますが、郵便またはファックスで行われる場合もあります。

クレーム処理

次に、あなたの健康保険または支払人は、コードを使用して請求を処理し、医師に払い戻す金額とあなたが支払うべき金額を決定します。

研究

健康保険会社と政府の統計学者は、コーディングデータを使用して、システム内の患者の将来の医療費を予測します。州および連邦政府のアナリストは、コーディングからのデータを使用して、医療の傾向を追跡し、メディケアとメディケイドの予算を決定します。

CPTコードが表示される場所

CPTコードは、ヘルスケアの経験を移行するときに、さまざまなドキュメントで検出され、使用されます。

除隊事務処理

あなたが医者の予約を離れるか、病院または他の医療施設から退院するとき、あなたは彼らがあなたに提供したサービスの数値の要約を含む書類を与えられます。

5文字のコードは通常CPTコードです。その書類には他にもICDコードなどのコードがあり、数字や文字が含まれている場合があり、通常は小数点があります。

手形

医師から請求書を受け取ると、支払人に送られる前または後に、サービスのリストが表示されます。各サービスの横には5桁のコードがあります。これは通常、CPTコードです。

メリットの説明

支払人から給付金（EOB）の説明を受け取ると、各サービスの費用のうち、あなたに代わって支払われた金額が表示されます。医師の請求書と同様に、各サービスはCPTコードに合わせて調整されます。

CPTコードとサービスの照合

これらのコードに対するあなたの関心は、通常、医師と保険の請求に関連しています。 CPTコードの著作権はAMAにあります。組織は、コードの使用と完全なリストへのアクセスに料金を請求します。つまり、包括的なリストをオンラインで無料で見つけることはできません。

患者がそれらにアクセスしやすくするために、AMAは、医療事務処理で遭遇する可能性のある個々のCPTコードを検索する手段を提供します。 CPTコードが記載された書類があり、そのコードが何を表しているのかを知りたい場合は、さまざまな方法で行うことができます。

米国医師会のWebサイトでCPTコード検索を実行します。登録する必要があり（無料）、1日あたりの検索数は5回に制限されています。 CPTコードで検索するか、キーワードを使用して、サービスに関連付けられているCPTコードを確認できます。
医師の診察室に連絡して、CPTコードとサービスの照合を手伝ってもらいます。
支払人の請求担当者に連絡して、支援を依頼してください。
一部のコードはバンドルされている場合がありますが、同じ方法で検索できることに注意してください。