メディケイドは、連邦政府と州政府が共同で資金を提供し、健康保険に加入しておらず、医療が大きな経済的負担となる低所得の個人や家族を支援しています。メディケイドは個々の州によって管理されており、資格規則は州ごとに異なります。
メディケイド免除により、州は、標準の連邦プログラムとは異なる独自のメディケイド資金によるプログラムを提供する方法をテストおよび開発できます。これらのプログラムには固有の資格要件がある場合もあれば、プログラムがマネージドケア組織のように機能する場合もあります。たとえば、メディケイドプログラムは、高齢者や妊婦など、必要としている特定の集団向けに設計されている場合があります。
Bjarte Rettedal /ゲッティイメージズ米国では、メディケイドは低所得者層の医療およびヘルスケアのニーズに対応する最大の資金提供を受けた社会サービスです。現在、すべての州がいくつかのメディケイド資金を受け入れており、独自のメディケイドプログラムを持っていますが、それらのプログラムは異なります。メディケイドの免除を申請できることに加えて、州は新しいメディケイドの資金と要件を受け入れることを「オプトアウト」することもできます。
免除は、児童医療保険プログラム（CHIP）にも適用できます。このプログラムは、収入がかなり低いがメディケイドの適格性に対して十分に低くない家族の無保険の子供をカバーするために使用される州の資金と一致する連邦資金を提供します（CHIPの適格性は州ごとに異なりますが、ほぼすべての州で貧困レベルの少なくとも200％の収入がある世帯にまで及びます。ニューヨークでは、子供は貧困レベルの400％もの世帯収入を持つCHIPの資格があります）。
メディケイドウェイバー
メディケイドの免除は、さまざまな名前で行うことができます。これらの名前には、1115免除（社会福祉法のセクション1115によって承認された）、1915免除（社会保障法のセクション1915によって承認された）、免除サービス、免除プログラム、ホームおよびコミュニティベースのサービス（HCBS）免除、および特定の州に固有の名前。
メディケイド免除にはいくつかの種類がありますが、社会保障法のセクション1115および1915の権限に該当します。
- セクション1115の免除により、拡張された適格性または補償範囲のオプションを一時的にテストするように設計された研究およびデモンストレーションプロジェクト、ならびにメディケイドの資金調達および提供の方法が可能になります。セクション1115の免除は、基本的に、カバレッジと効率を強化または促進することが期待される「パイロット」または「デモンストレーション」プログラムを許可します。アフォーダブルケア法に基づくメディケイドの拡大に伴い、州がメディケイドの拡大を実施し、州に流れ込んだ追加の連邦資金を利用して補償範囲へのアクセスを拡大する独自の方法を模索するにつれて、1115免除がますます人気になっています。カイザーファミリー財団は、承認済みおよび保留中の1115免除とその目的を州ごとに追跡しています。この情報はオンラインで公開されています。承認されるには、セクション1115の免除提案は、連邦政府にとって予算に中立である必要があります（つまり、連邦政府は、免除がない場合よりも多くの費用を免除に費やすことはできません。 ）。カイザーファミリー財団は、承認済みおよび保留中の1115免除とその目的を州ごとに追跡しています。この情報はオンラインで公開されています。2018年以来、トランプ政権は1115免除プロセスを通じていくつかの州のメディケイド労働要件を承認しています。多くの州が承認を持っていますが、一部の州はまだこの要件について上訴プロセスにあります。2018年以前は、メディケイドの作業要件がさまざまな州によって提案されていましたが、連邦政府によって承認されていませんでした。
- セクション1915（b）の免除により、州はメディケイドのマネージドケアプランを作成できます。州のメディケイド機関は、マネージドケア組織（MCO）と契約して、品質、使用率、およびコストの管理を支援すると同時に、計画のパフォーマンスと患者の転帰の改善に取り組むことができます。 MCOは、メディケイドの受益者に医療サービスを提供し、州のメディケイド基金からこれらのサービスの支払いを受け取ります。 2017年の時点で、全国のすべてのメディケイド受益者の69％がMCOに登録されています。
- セクション1915（c）在宅および地域密着型サービス（HCBS）の免除により、受益者は在宅またはナーシングホームなどの施設外の地域環境で長期医療給付を受けることができます。ネイティブアメリカンの部族は、インディアンヘルスサービスを介して1915（c）の免除を管理するために州と契約することができます。HCBSの領域内で、州は1915（i）、1915（j）、および1915（k）の免除を提案することもできます。これにより、適格な居住者にHCBSを提供する際の柔軟性が高まります。
- セクション1915（b）と1915（c）の組み合わせまたは同時の免除により、州はセクション1915（b）で定義されたマネージドケア組織と契約することにより、セクション1915（c）で特定されたサービスを提供できます。契約されたマネージドケア組織は、在宅およびコミュニティベースのヘルスケアサービスを提供します。
ルールと権利放棄の承認プロセス
メディケイド免除の各タイプには、それに適用されるさまざまなルールがあります。州の免除提案は、ケースバイケースで評価および承認/保留（または拒否）されます。セクション1115の免除は、最初は最大5年間承認され、3年間の更新が行われます。セクション1915の免除は、以前は2年間承認されていましたが、状況によっては5年間承認されることもあります。
施設ケアと在宅および地域密着型サービスとは何ですか？
高齢者などの長期介護が必要な個人の場合、メディケイドは、ナーシングホームなどの施設でこの介護の支払いを支援します。ただし、これは受益者にとって常に可能または役立つとは限りません。メディケイドのセクション1915（c）在宅および地域密着型サービスの免除は、ナーシングホームに住んでいない人にサービスを提供します。代わりに、受益者は自分の家に住むか、家族や他の介護者と一緒に住むか、特別な場所に住むことができます。自分の家や養護施設以外の、生活支援または高齢者向けの住居やコミュニティ。
メディケイド「オプトアウト」
独自のメディケイドプログラムを作成する権利放棄に加えて、州は特定のメディケイド資金を「オプトアウト」することを選択することもできますが、それでも以前に確立された資金を保持します。
Affordable Care Act（ACA）は、低所得世帯向けのメディケイドの拡大のための資金を提供し、立法者は、メディケイドの拡大を受け入れなかった場合、州が既存の連邦メディケイドの資金を保持できないため、その資金の受け入れを義務付けることを意図していました。資金提供。しかし、最高裁判所は2012年に、州が新しい資金を受け入れる義務を負わない（そして、メディケイド拡大の費用の州の部分をカバーする）ことはできないと裁定しました。この判決は、州が既存のメディケイド資金を失うことはないことも意味します。メディケイド拡張資金を拒否した場合。
その結果、メディケイドを拡大していないが、ACA以前の連邦メディケイドの資金を引き続き受け取っている14の州があります。これらの州は、これを行うために免除を使用する必要はありませんでした。彼らは単にメディケイドの資格ガイドラインを変更しておらず、メディケイドを拡大した場合に受け取る連邦資金を受け入れていません。
ただし、いくつかの州では、ACAで概説されている拡張ガイドラインとは多少異なる方法で、メディケイドプログラムを拡張するために1115免除を使用することを選択しています。たとえば、アーカンザスはメディケイド拡張資金を使用して、メディケイド拡張人口の州健康保険取引所でプライベートプランを購入し、州はこれを許可するために1115免除を取得しました。一部のメディケイド拡張登録者の月額保険料は、いくつかの州が規定するもう1つの規定です。 1115の免除の下で実施しました。
