オフエクスチェンジ健康保険とは何ですか？

「オフエクスチェンジ」健康保険とは、州の健康保険交換を通じて購入されていない健康保険を指します。各州には、アフォーダブルケア法に基づいて設立された公式の取引所があります。それらのほとんどは、連邦政府（州と連邦政府が共同で）によって運営されており、HealthCare.gov登録プラットフォームを使用しています。

ただし、12の州とコロンビア特別区が独自の健康保険取引所を運営しており、Healthcare.govではない登録ウェブサイトがあります。州の健康保険取引所を通じて健康保険を購入する場合（自分で、またはブローカーまたは登録カウンセラーの助けを借りて）、それは「交換中」の計画と見なされます。保険会社から直接（自分で、またはブローカーの助けを借りて）購入する場合は、取引所外です。以下に説明するように、一部のWebブローカーは、政府の直接登録プロセスを介して、独自のWebサイトを使用してクライアントをオンエクスチェンジプランに登録できます。

バックグラウンド

オンエクスチェンジとオフエクスチェンジの健康保険の違いは、混乱を招くことがあります。まず、各州には公式の取引所（マーケットプレイスとも呼ばれます）が1つしかないことを理解することが重要です。 Healthcare.govで州を選択すると、州の取引所を見つけることができます。

自分たちを健康保険取引所または市場と呼んでいる民間の取引所やその他の団体に出くわすかもしれませんが、それらがあなたの州の公式取引所でない場合、その計画は取引所外の計画と見なされます。

ただし、オンラインブローカーはHealthCare.govの直接登録経路を使用して、クライアントがブローカーのWebサイトを介して交換健康保険に加入できるようにすることができることを理解することも重要です。疑問がある場合は、たくさん質問してください。ただし、サードパーティのWebサイトから交換健康保険プランに加入することは可能です。

個人/家族の主要な医療健康保険契約を購入する場合、それがオンエクスチェンジプランかオフエクスチェンジプランかに関係なく、ACAに完全に準拠します。小グループの健康保険プランについても同じことが言えます。

個人/家族の健康保険

自分で健康保険を購入している場合は、個人市場で買い物をしています。ポリシーは1人または家族の複数のメンバーを対象とすることができるため、これは個人/家族市場と呼ばれることもあります。

購入するプランが個別の主要な医療プランである限り、交換で購入するか交換で購入するかに関係なく、アフォーダブルケア法に完全に準拠している必要があります。既得権および既得権のプランは、個々の主要な医療保険であり、オンエクスチェンジでは利用できないため、技術的にはオフエクスチェンジプランと見なされます。ただし、2010年または2013年の時点ですでに有効になっているプラ​​ンであるため、購入できなくなりました。

一部の州では主要な医療保険として規制されていますが、短期健康保険は個々の主要な医療保険としてカウントされないことに注意してください。しかし、短期健康保険は、取引所の外で販売されるため、技術的には「取引所外」の健康保険プランです。短期計画はACAによって規制されていないため、その規則に準拠する必要はありません（ただし、さまざまな州の規則に準拠する必要があり、短期計画はすべての州で利用できるわけではありません）。

新しいプランを購入する場合、または2014年以降に購入したプランがある場合は、交換のオンとオフの両方で、すべての個別の市場健康保険に適用されるいくつかの主要なACAパラメーターがあります。

• 彼らは、プランが支払う金額に年間または生涯のドル制限なしで、ACAの本質的な健康上の利点をカバーする必要があります
• 連邦政府によって毎年設定されている制限（2020年の場合、自己負担限度額を超えることはできません）を超える自己負担限度額（対象となるネットワーク内ケアの場合）を持つことはできません。一人で8,150ドル、家族で16,300ドル— 2021年の場合、提案された上限は、まだ確定されていませんが、一人で8,550ドル、家族で17,100ドルです）
• 医療保険を利用することはできません。つまり、プランが発効したらすぐに既存の状態をカバーする必要があり、保険の適格性や保険料を判断するために人の病歴を使用することはできません。
• 年配の申請者は、21歳の3倍を超えて請求することはできません
• 特定の保険会社が販売するすべての個人/家族の健康保険は、同じリスクプールに一緒にプールする必要があります。保険会社が取引所と取引所外の両方でプランを販売する場合、保険会社がどのくらいの金額を決定するかを決定するときに、すべての登録者が一緒にプールされます。保険料はする必要があります。同じプランがオンエクスチェンジとオフエクスチェンジの両方で販売される場合、同じプレミアムで販売する必要があります。

ただし、注意点が1つあります。それは、トランプ政権が2017年後半に、費用分担削減の費用の保険会社への払い戻しを停止することを選択したという事実を保険会社と州の規制当局がどのように処理したかに関係しています。要約すると、プレミアム補助金の対象とならない人々は、シルバーレベルのプランを購入したい場合、交換時に支払う必要があるよりも少ないお金で、同様または同一のプランを交換外で取得できることに気付くかもしれません。 。

ACA補助金は取引所でのみ利用可能

オンエクスチェンジプランとオフエクスチェンジプランの間には、補助金という明白な違いが1つあります。プレミアム補助金（プレミアム税額控除）とコストシェアリング削減（コストシェアリング補助金）は、取引所で買い物をする場合にのみ利用できます。取引所の外でプランを購入した場合、事前に、または納税申告書に基づいて、補助金を請求する方法はありません。

取引所での補償範囲があり、全額を支払う場合（つまり、年間を通じて保険料が保険会社に代わって支払われない場合）、補助金を請求する機会があります。これは実際には単なる税額控除です。あなたの納税申告書に。しかし、繰り返しになりますが、これは、その年の間に取引所での補償があった場合にのみ当てはまります。

オフエクスチェンジプランは、一般的に、プレミアム補助金（またはコスト共有補助金の所得カットオフはかなり低いですが、コスト共有補助金）の資格がないことを知っている人々にとってのみ合理的なオプションです。

2020年以前は、所得が年の半ばに減少し、新たに保険料補助金の対象となった場合、オフエクスチェンジプランからオンエクスチェンジプランに切り替える方法はありませんでした。これは2020年に変更され、収入が減少して補助金の対象となるオフエクスチェンジカバレッジの人々に特別な登録期間を作成する新しいルールが追加されました。特別な登録期間により、オンに切り替えることができます。補助金の適格性を利用できる交換プラン。（国営の取引所はこのオプションを提供する必要がないため、独自の州で運営されている場合は、自分の取引所が利用できるかどうかを確認する必要があります。両替。）

何人の人々が取引所外のカバレッジを持っていますか？

交換時の健康保険の加入は、米国保健社会福祉省（HHS）によって、毎年の一般加入中に加入する人の数と、有効になっている人の数の両方の観点から綿密に追跡されています。年の初めと年の半ばにカバーします。

取引所外の登録追跡は、それほど正確ではありません。 ACA導入の初期には、取引所内と取引所外の登録はほぼ同じであると推定されていました。ただし、これは主に2016年、2017年、2018年のACA準拠の個人市場での急激な保険料の増加により、時間とともに変化しました。保険料は2019年と2020年にはるかに安定していますが、それでも以前よりも大幅に高くなっています。 2014年と2015年およびそれ以前の年。

交換では、プレミアム補助金が利上げに対応するために増加するため、ほとんどの登録者はこれらの利上げから大部分が保護されていました。全国の取引所登録者の87％が2019年にプレミアム補助金を受け取っていました。しかし、オフエクスチェンジは、レートの上昇は同じくらい重要でしたが、それらを相殺するプレミアム補助金がないため、カバレッジはますます手ごろな価格になりました。

Mark Farrah Associatesの分析によると、2018年には合計1580万人が個別の市場をカバーしており、そのうち1,180万人が取引所をカバーしていました。これにより、オフエクスチェンジ市場に残ったのはわずか400万人であり、分析には、「オフエクスチェンジ」の個別市場カバレッジとしての既得権プランと短期プランが含まれていました。

CMSは2019年にレポートを公開し、プレミアム補助金を受け取っていない人々の間で、2016年から2018年にかけて個人の市場登録がどれほど急激に減少したかを示しています。交換中の登録者の約13％は補助金を受け取っていませんが、全員がオフに登録しています-交換プランは全額を支払っており、補助金はありません。取引所での登録はかなり安定していますが、補助金なしの登録の合計（取引所外の登録を含む）は、ACA実装の初期の頃よりもはるかに少なくなっています。

例外的なメリットについての一言

「例外的な給付」という用語は、主要な医療保険とは見なされないため、ACAの規制から免除される健康保険を指します。

例外的な給付には、固定補償プラン、重大な病気のプラン（この一例は癌保険）、歯科および視力の補償などの製品が含まれます。これらのほとんどは、主要な医療政策を補足することを目的としており、例外的な給付は最低限の必須補償とは見なされません。

短期健康保険は、例外的な給付とはみなされませんが、個人の健康保険ではないため、規制からも免除されます。

短期健康保険とは異なり、ほとんどの例外的な給付は、独立した健康保険として機能するようには設計されていません。短期プランはスタンドアロンのカバレッジとして機能しますが（一般的にかなり制限されていますが）、長期的な使用を目的としたものではありません。

例外的な給付は、通常、取引所の外でのみ販売されます。ただし、歯科および視覚の補償範囲は例外で、取引所のオプションとして利用できることがよくあります。しかし、人々が「オフエクスチェンジ」カバレッジについて言及するとき、彼らは一般的に例外的な利益について話していません。

小グループ健康保険

個人市場の健康保険プランの大部分は交換で購入されますが、小グループの健康プランの場合は逆になります。あなたが中小企業を所有していて、小グループプランを購入している場合、あなたは取引所外で買い物をしている可能性があります。そして、あなたが健康保険を提供する中小企業で働いているなら、あなたの雇用主がその計画を交換から外した可能性が高いです。

ほとんどの州では、（スモールビジネスヘルスオプションプログラムの略であるSHOPエクスチェンジを介した）取引所での小グループの登録は非常に少なく、ほとんどの中小企業は保険会社から直接保険を購入することを選択しています。

2018年の時点で、連邦政府が運営する取引所（HealthCare.gov）は、小グループの登録とアカウントの管理のプロセスの促進を停止しました。そのため、一部の地域ではまだSHOPプランを利用できますが、登録は保険会社を通じて直接行われます。ほとんどの州で（国営の取引所のいくつかはまだ小グループの登録を容易にします）。しかし、中小企業が全国の取引所を通じて健康保険の加入を完了することができたとしても、そうすることはほとんどありませんでした。