医薬品処方集は、ジェネリック医薬品とブランド名の両方の処方薬のリストであり、健康保険で推奨されています。あなたの健康保険は、この「優先」リストにある薬に対してのみ支払うことができます。さらに、健康保険は、米国食品医薬品局（FDA）によって販売が承認された医薬品に対してのみ支払われます。
ヒーロー画像/ゲッティイメージズあなたの健康計画の処方集の目的は、あなたの健康状態を治療するのに十分に効果的である最も安価な薬にあなたを導くことです。あなたとあなたの医者があなたの健康保険の処方集にリストされていない薬を選ぶならば、あなたはより多くを支払うでしょう。
健康保険は、可能な限り、処方集に含まれる薬を処方するように医師に頻繁に求めます。多くの健康保険は、医師が健康保険の処方集を使用しているかどうかを確認します。そうでない場合、健康保険は医師と連絡を取り、処方薬リストに薬を使用するように勧める場合があります。
マイク博士のヒント：あなたがあなたの計画の薬の利点を理解していないなら、あなたがあなたの処方のために全小売り費用を払わなければならないときあなたは驚くかもしれません。
処方集の薬を選ぶのは誰ですか？
ほとんどの健康保険では、処方集は、さまざまな専門分野の薬剤師と医師で構成される薬局および治療委員会によって開発されています（これは、2017年のACA準拠の個人および小グループの健康保険に基づく処方薬の補償に必要です）。
委員会は、新規および既存の医薬品を検討し、安全性とその効果に基づいて、健康保険の処方集に含める医薬品を選択します。次に、委員会は各治療クラスで最も費用効果の高い薬を選択します。治療クラスは、特定の健康状態を治療したり、特定の方法で機能したりする薬のグループです。たとえば、抗生物質は感染症の治療に使用されます。
Affordable Care Actによってもたらされた改革の下では、個人および小グループの計画には、すべての米国薬局方（USP）のカテゴリおよびクラスから少なくとも1つの薬、または各USPカテゴリおよびクラスに州のベンチマーク計画と同じ数の薬を含める必要があります。どちらか大きい方（連邦政府は、各州のベンチマーク計画に関する詳細情報を掲載したWebサイトを維持しています）。
通常、処方集は毎年更新されますが、年間を通じて変更される場合があります。いくつかの変更は新薬の入手可能性に依存し、他の変更はFDAが薬を安全でないとみなした場合に発生します。
自己負担とは何ですか？
自己負担額は、処方箋が一律の金額として指定された場合の処方箋の費用のあなたの分担です。たとえば、プランが20ドルの自己負担でTier 1の薬をカバーし、40ドルの自己負担でTier 2の薬をカバーしている場合、これらは処方箋を記入するときに支払う金額であり、残りの費用は健康保険によって支払われます（あなたの計画に控除可能な処方薬があれば、それを支払いました）。
共同保険とは何ですか？
あなたの健康保険が処方箋の補償に共同保険を使用している場合（Tier 4以上の薬では非常に一般的ですが、下位の薬は自己負担でカバーされています）、それはあなたが薬の費用のパーセンテージを支払うことを意味します設定された自己負担額。したがって、Tier 4の薬の費用が1,000ドルで、プランにTier 4の30％の共同保険がある場合、処方箋を記入するときに300ドルの費用を負担することになります。
たとえば、多発性硬化症（MS）などの一部の状態では、利用可能なすべての薬が特殊薬と見なされます。つまり、通常はTier 4以上であり、共同保険が適用されることがよくあります。その結果、被保険者にとって非常に高い費用分担になる可能性がありますが、ACAによって課せられた自己負担限度額の合計により、メンバーが費用分担限度額に達すると、最終的には健康保険が費用の100％を負担することになります。その年の（自己負担費用の上限は、適用除外または適用除外されたプランには適用されません）。
2019年、ネットワーク内の基本的な健康上のメリット（ヘルスプランの処方薬リストにある処方薬、および患者がその年に受ける他のすべての対象となるネットワーク内ケアを含む）の最大自己負担額は7,900ドルでした。一人の個人。 2020年の自己負担額の上限は、8,150ドルです。しかし、多くの健康保険では、自己負担額の上限がこれらの上限をはるかに下回っています。
フォーミュラリーティアとは何ですか？
処方薬リストの薬は通常、ティアにグループ化され、自己負担または共同保険は、薬に適用されるティアによって決定されます。典型的な医薬品処方集には、4つまたは5つの層が含まれています。最も低い層は最も低い費用分担を持ち、最も高い層の薬は最も高い費用分担を持ちます。
Tier 1：自己負担額が最も低く、通常はジェネリック医薬品が含まれます。
Tier 2：Tier 1よりも自己負担額が高く、好ましくないジェネリック医薬品や優先ブランド薬を含めることができます。
Tier 3：自己負担額がさらに高く、優先または非優先のブランド薬を含めることができます。
Tier 4および5：計画に応じて、通常、最も高額な薬はTier 4または5になります。これは新しく、既存よりも優れた代替薬であることがまだ証明されていないため、健康保険では薬を最上位に配置する場合があります。薬（ただし、FDAの承認が必要です）。または、処方集の下位層に同様の薬剤があり、同じ利点を低コストで提供できるため、薬剤が上位層にある可能性があります。特殊医薬品は最上位に含まれています。トップティアの薬は通常、自己負担ではなく共同保険でカバーされているため、このレベルでの自己負担額は、その年の計画の自己負担額の上限に達するまではかなり高くなる可能性があります。
これらの薬のいくつかについては、あなたの健康保険が製薬会社と交渉して低価格を取得している可能性があります。その見返りとして、あなたの健康保険はその薬を「好ましい薬」として指定し、それゆえそれをより低い層で利用できるようにし、あなたのためのより低い費用分担をもたらします。
あなたの健康保険はまたあなたにカバーされていないそしてあなたが全小売価格を支払わなければならない薬のリストをあなたに提供するかもしれません。このリストには、実験薬、市販薬、および勃起不全や体重減少の治療に使用されるようないわゆる生活改善薬が含まれる場合があります。しかし、他の健康保険はこれらの薬のいくつかをカバーしています。医薬品処方集に関しては、万能というわけではありません。
処方集には制限がありますか？
ほとんどの健康保険の処方集には、特定の薬を制限または制限する手順があります。これは、医師が特定の薬を適切に使用することを奨励し、薬の乱用を防ぐことでお金を節約するために行われます。一般的な制限には次のものがあります。
事前承認：処方薬リストの薬の補償を受けるために、医師が健康保険から承認を得る必要があるプロセス。ほとんどの場合、これらは安全性の問題がある、不適切な使用の可能性が高い、または処方集に低価格の代替品がある可能性のある医薬品です。
Quality Care Dosing：処方薬が満たされる前に、その量と投与量がFDAの推奨事項と一致していることを確認するために、健康保険が処方薬をチェックするプロセス。
ステップセラピー：あなたの健康計画では、最初に特定の薬を試して健康状態を治療してから、その状態に別の薬を使用する必要があるプロセス。通常、最初の薬はより安価です。
これらの規則に例外はありますか？
あなたの健康保険は、いくつかの状況で例外を作ることにオープンであるかもしれません：
- あなたは、処方集にない薬をカバーする計画を求めます。
- あなたはあなたの薬の適用範囲の制限または制限を放棄する計画を求めます。
- あなたは、より手頃な自己負担で薬を提供する計画を求めます。
一般に、あなたの健康計画は、あなたの薬の適用範囲の欠如があなたに効果の低い薬を使用させたり、あなたに有害な医学的出来事を引き起こしたりする場合、これらの例外を考慮します。
例外の要求が却下された場合、あなたはその決定に対して上訴する権利があります。すべての健康保険には上訴プロセスがあり、計画に雇用されていない公平な人々が含まれる場合があります（ACAは保険会社に両方の内部を持っていることを要求しますおよび外部控訴プロセス）。さらに、あなたの控訴が却下された場合でも、あなたはあなたの医者に薬を処方させることを選ぶことができますが、あなたは薬の全額を負担する責任があります。
マイク博士からのアドバイス
マイク博士からのヒントをいくつか紹介します
あなたの健康保険の処方集を知る
すべての健康保険には異なる処方集があり、計画の処方集を理解することが重要です。登録すると、処方集を説明し、承認されたすべての医薬品が記載された小冊子と、ティアの自己負担額および/または共同保険の説明が届いているはずです。プランの処方集にオンラインでアクセスすることもできます。処方集を受け取っていない場合は、ドラッグカードのカスタマーサービス番号に電話して依頼してください。
あなたの医者と話してください
処方箋が必要な場合は、健康状態に適している場合は、ジェネリック医薬品または優先ブランド薬の処方について医療提供者に相談してください。より高価な薬が必要な場合は、医師があなたの健康保険の処方集に精通していることを確認してください。そうすれば、可能であれば対象となる薬が処方されます。
健康保険を賢く選ぶ
健康保険の選択肢があり、慢性疾患の薬が必要な場合は、さまざまな処方集を調べて、薬をカバーする計画を選択する必要があります。しかし、複数の薬を服用している場合、利用可能な健康保険のいずれにも、すべての薬を含む処方集がないことに気付くかもしれません。その場合、トレードオフがより安価な薬の全額を支払わなければならない可能性があることを理解した上で、どの健康保険が最も高価な薬をカバーしているかを確認する必要があります。繰り返しになりますが、これは、処方薬リストにあり、現在服用している薬の代わりに使用できる別の薬があるかどうかを医師に相談できる状況です。
