雇用主が労働者に健康保険を提供したい場合、基本的に2つの選択肢があります。自己保険プラン（自己資金プランとも呼ばれます）または完全保険プランです。
Kate_Sept2004 /ゲッティイメージズ自己保険健康保険とは何ですか？
自己保険の健康保険とは、雇用主が従業員の請求をカバーするために自分のお金を使用していることを意味します。ほとんどの自家保険の雇用主は、保険会社または独立した第三者管理者（TPA）とプラン管理を契約していますが、実際の請求費用は雇用主の資金でまかなわれています。
完全保険とは、雇用主が民間保険会社から健康保険を購入し、保険会社が従業員の健康保険金請求に関連するリスクを負うことを意味します。
2019 Kaiser Family Foundationの分析によると、雇用主が後援する健康保険に加入している米国の従業員の61％が自己保険に加入しています。従業員が200人以上のほとんどの企業は自己保険に加入しており、対象となる労働者の80％がこれらの企業に加入しています。自己保険の健康保険に加入している。ただし、従業員数が200人未満の企業では、対象となる労働者のわずか17％が自己保険プランに加入しています（これは2018年の13％から増加しています）。
大企業は一般に、従業員の医療請求に関連するリスクを引き受ける経済的能力を持っているため、これは理にかなっています。しかし、そうすることができる雇用者にとって、自己保険は経済的な節約を提供するだけでなく、雇用者と従業員のニーズに合うように健康計画を調整するオプションを提供することができます。
また、自己保険会社と契約している保険会社やTPAは、多額の請求があった場合に雇用主に返済するストップロス（再保険とも呼ばれる）補償など、中小企業が自己保険をかけやすくする製品をますます提供しています。自己保険プランが直面する可能性のある請求コストの変動性を排除するレベル資金の補償パッケージ。
自己保険プランの規制方法
完全に保険がかけられた健康保険プランは、ほとんどが州レベルで規制されていますが、さまざまな連邦最低基準（HIPAA、COBRA、ACAなどの法律に含まれています）も適用されます。
自己保険の健康保険プランは、州の保険法および監督の対象ではありません。代わりに、ERISA（従業員退職所得保障法）およびHIPAAやACAなどの他の連邦法のさまざまな規定に基づいて連邦レベルで規制されています。
各州には健康保険に関連する独自の法律と規制があり、州内で販売される州が規制する計画は州の保険委員によって監督されています。ただし、州ベースの法律および規制は、完全保険付きのプランにのみ関係し、自己保険付きのプランには適用されません。
したがって、たとえば、州がサプライズバランスの請求を制限する規則を課したり、精管切除や不妊治療をカバーする健康保険を要求したりする場合、その要件は自己保険プランには適用されません。そして、雇用主が後援する健康保険に加入している人々の大多数は、自己保険付きのプランでカバーされています。
これは、特に新しい保険の義務や法律が大きな興奮とメディア報道を生み出す状態にあり、自己保険プランを持っている居住者が新しい規則が適用されないことに気付いていない場合は特に、フラストレーションと混乱を引き起こす可能性があります彼らの報道。
自己保険プランに適用される規制
ただし、自己保険プランに適用される基本的な連邦最低基準がいくつかあります。これには、雇用主が後援するプランが病歴に基づいて適格な従業員（または扶養家族）を拒否することを禁止するHIPAA規則や、プランが既存の状態に対して待機期間を課すことを禁止するACA規則などが含まれます。
妊娠差別法は、自己保険付きのプランを含め、15人以上の従業員がいるすべての健康プランに適用されます。他のさまざまな無差別規定に加えて、法律は雇用主が後援する健康保険に出産補償を含めることを義務付けています（法律は小規模雇用主に補償を提供することを要求していませんが、提供する場合は出産給付を含める必要があります）。
自己保険プランもCOBRAの対象となります（グループに20人以上の従業員がいると仮定）。つまり、適格な従業員とその扶養家族は、人生の変化が原因で補償範囲が終了する場合に、補償範囲を継続することを選択できます。
ファミリーファーストコロナウイルス対応法は、自己保険プランを含むほぼすべての健康プランにCOVID-19検査の費用分担を免除することを義務付けています。つまり、登録者はオフィス訪問や検査自体に何も支払う必要がありません。
いくつかのアフォーダブルケア法の規定は、完全保険プランに適用されるのと同じ方法で自己保険プランに適用されます。これも：
- 自己負担の上限（プランが適用除外または適用除外されている場合を除く）。
- プランが扶養家族の補償範囲を提供すると仮定して、扶養家族が26歳になるまでプランに留まることが許可されるという要件（これは、プランが適用除外または適用除外されている場合でも適用されます）。
- メンバーの請求または事前承認要求が拒否された場合に、適用除外されていないプランが内部および外部のレビュープロセスへのアクセスを提供するという要件。
- ACAの雇用主は要件を義務付けています。したがって、雇用主に50人以上のフルタイム相当の従業員がいる場合、彼らが提供する補償範囲は手頃な価格であり、最小限の価値を提供する必要があります。そうでなければ、雇用主は罰則の対象となる可能性があります。
自己保険プランには適用されない規制
上記のように、州ベースの法律および規制は通常、完全に保険がかけられたプランにのみ適用されます。自己保険プランはこれらの要件の対象ではありませんが、自己保険プランがこれらの要件を選択するオプションがある場合があります。
自己保険プランには適用されない連邦要件もいくつかあります。いくつかの例は次のとおりです。
- 医療損失率ルールしない自己保険プランに適用されます。
- 自己保険プランには、ACAの基本的な健康上のメリットの補償を含める必要はありません（すべての既得権のないプランで補償する必要がある予防ケアを除き、費用分担はありません）。彼らが持つ本質的な健康上の利点行うカバーは、給付額に年間または生涯の上限を設けることはできません。これは大規模な団体健康保険プランのルールと同じであり、ほとんどの自己保険プランも大規模なグループプランです。さもなければ小グループ市場で保険を購入しなければならない一部の雇用主は、自己保険を選択しました。つまり、保険に本質的な健康上の利点のすべてを含めないオプションがあります（4つの州を除くすべての州で「大グループ」 「は51人以上の従業員を意味します。カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは、101人以上の従業員を意味します）。
- 3対1の保険料制限（年配の加入者の保険料を若い加入者の保険料の3倍以下に制限する）は、自己保険プランには適用されません。また、大規模なグループプランには適用されません。また、ほとんどの自己保険プランは大規模な雇用者によって提供されます。小規模雇用者が自己保険を選択した場合、年齢に応じて保険料が変動する可能性があるというACAの制限の対象にはなりません。
サードパーティの管理
ほとんどの自家保険の雇用主は、第三者の管理者（TPA）と提携して、請求、ネットワークネゴシエーション、およびプランの全体的な管理を処理します（薬局給付管理者はTPAの一種です）。
TPAサービスは、保険会社または独立した会社が提供できます。自己保険プランは、確立された保険会社からネットワーク契約を借りることができます。これは、多くの場合、TPAが提供するサービスの一部です。
TPAとネットワーク契約により、自己保険付き健康保険の加入者は、自分が自己保険付きの保険に加入していることに気付かない場合があります。登録者のプラン文書とIDカードには、Blue Cross、UnitedHealthcare、Cigna、またはHumanaと記載されている場合があるため、登録者は、IDカードに記載されている保険会社が補償範囲を提供し、グループの潜在的な請求リスクを引き受けていると想定するのが自然です。
COVID-19のパンデミックの中で、連邦政府は、COVID-19の検査費用を完全にカバーするために、自己保険プランを含むほぼすべての健康プランを要求する法律を制定しました。その後すぐに、全国の多くの保険会社が、彼らも放棄すると発表しました。 COVID-19の費用分担処理、これは明らかにテストよりもはるかに費用がかかります。しかし、これらの企業が管理する自己保険プランの場合、免除された費用分担は雇用主がオプトインした場合にのみ適用されることを理解することが重要です。大手保険会社が管理する自己保険プランを持っている人は、自分のプランが自己保険であることに常に気付いているわけではありません。
雇用主が自己保険をかけている場合（これは通常、雇用主に200人以上の従業員がいる場合に当てはまります）、実際には雇用者IDカードに記載されている保険会社は、保険金請求の管理、ネットワーク契約の管理などのために支払われているだけです。
上記のように、雇用主は、請求が特定のポイントに達した場合に開始されるストップロス補償（保険契約の保険契約と考えることができます）、またはレベル資金の取り決めに対して保険会社に支払う場合もあります。これは、時間の経過とともに請求コストを平準化するのに役立ちます。完全保険付きプランと自己保険付きプランの間の境界線があいまいであるため、レベル資金契約を使用する一部の小規模雇用者でさえ、自分のプランが自己保険付きであることを認識していないことは驚くべきことではありません。
