アフォーダブルケア法（ACA）の規定の多くは個人市場に適用されるため、雇用主が後援する保険市場は議論から除外されることがあります。しかし、雇用主が後援する健康保険は、群を抜いて最も一般的な補償形態です。米国では。雇用主からの補償を受けた約50％とは対照的に、2018年に個人市場で補償を購入したのはアメリカ人の約6％のみでした。
今日の個人健康保険市場は、ACA（別名、オバマケア）が実施される前とは大きく異なります。雇用主が後援する健康保険市場（特に大規模グループ市場）では変化はそれほど顕著ではありませんが、雇用主が従業員に提供する健康保険に適用されるACAの多くの側面があります。
ルイス・アルバレス/ゲッティイメージズ
大規模な雇用者はカバレッジを提供する必要があります
2014年以前は、雇用主が従業員に健康保険を提供する必要はありませんでした。大企業の大多数は補償範囲を提供しましたが、それが彼らの選択でした。 ACAの雇用主の責任分担条項（雇用主の義務）では、50人以上のフルタイム相当の従業員を抱える雇用主は、週30時間以上働く従業員に手頃な健康保険を提供する必要があります。ペナルティ。
ACAの個別の義務ペナルティは適用されなくなりましたが（2019年以降）、フルタイムの従業員に手頃な最低価格の補償を提供しない大規模な雇用者は、引き続きペナルティに直面します。
この雇用主の義務は、大規模な雇用主が最小の価値を提供し、従業員にとって手頃な価格であると見なされる補償範囲を提供する必要があることを意味します。ただし、雇用主は、補償範囲が配偶者や扶養家族にとって手頃な価格であることを保証する必要はありません。場合によっては、従業員の家族に手頃な補償を提供するための実行可能な道がないかもしれません。 （ほとんどの大規模な雇用主は、家族であっても、保険料の大部分をカバーしています。しかし、常にそうであるとは限りません）。
すべてのプランは、自己負担費用を制限する必要があります
2021年には、祖父、祖母以外のすべての健康保険は、自己負担額を個人で8,550ドル、家族で17,100ドルに制限する必要があります。また、家族計画には、個人の自己負担額の上限が組み込まれている必要があります。プランに家族控除の対象があるかどうかに関係なく、個人の自己負担額の許容額を超えないようにしてください。
自己負担限度額は、ネットワーク内ケアにのみ適用されます（プランのネットワーク外に出た場合、自己負担費用ははるかに高くなるか、無制限になる可能性があります）。
自己負担額を制限する規定は、既得権がない限り、グループ（雇用主が後援する）プランと個人プラン（3月23日にACAが法に署名されたときにすでに有効だったプラン）に適用されます。 、2010）または既得権（2013年末までに有効だった計画）。
本質的な健康上の利点にドルの制限はありません
ACAは、すべての新しい個人および小グループの計画でカバーする必要がある10の「基本的な健康上の利点」を定義しました（ほとんどの州では、小グループは最大50人の従業員として定義されています）。
従業員が50人以下の雇用主で働いており、雇用主が2014年1月以降にプランに登録している場合、健康プランは基本的な健康保険をカバーし、プランが1年以上にそれらの給付に支払う金額にドル制限はありません。あなたがカバレッジを持っている間ずっと。 （各州のベンチマーク計画に基づいているため、各給付カテゴリでカバーされる内容の詳細は州によって異なることに注意してください。）
大規模な雇用主（ほとんどの州では50人以上の従業員、ただしカリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、またはバーモント州では100人以上の従業員）で働いている場合、健康保険は基本的な健康のすべてをカバーしていない可能性がありますACAの下でそうする必要がないので、利点（以下で説明するように、予防的ケアは例外です。祖父以外のすべての計画は、費用分担なしで特定の予防サービスをカバーする必要があり、これは大規模に適用されますグループプランも）。しかし、本質的な健康が計画に利益をもたらすものは何でもしますかカバー、それは計画がそれらの利益のために支払う金額に年間または生涯のドル制限を課すことはできません。そして、ほとんどの大規模なグループプランは、特に今では大規模なグループプランが最小の価値を提供する必要があるため、本質的な健康上の利点のほとんどをカバーしています。
必須の健康保険の生涯給付の上限の禁止は、既得権のあるプランにも適用されます。また、既得権のある雇用主が後援するプランには、必須の健康保険の年間給付の上限の禁止が適用されます。
小グループプランの医療引受はありません
2014年以前は、保険会社は小グループの保険料をグループの全体的な病歴に基づいて決定することができましたが、一部の州ではこの慣行を制限または禁止していました。 ACAは、健康保険会社が小グループの病歴を使用して保険料を決定することを禁止しています。繰り返しになりますが、ほとんどの州では、これは従業員が50人以下の雇用主に適用されます。
既存の条件は待機期間なしでカバーされます
ACAの前は、加入者がプランに登録する前に継続的な補償範囲を維持していなかった場合、雇用主が後援する計画は、既存の条件に対して待機期間を課す可能性がありました（HIPAAの条件では、登録前に継続的な信用できる補償範囲を維持していた登録者既存の状態を待つ期間はありませんでした）。
つまり、新入社員の補償範囲は有効である可能性がありますが（従業員が保険料を支払うことで）、既存の条件はまだ補償されていません。 ACAはそれを変えました。雇用主が後援する健康保険は、加入前に継続的に保険に加入していたかどうかに関係なく、新規加入者に既存の条件待機期間を課すことはできません。
すべてのプランには出産補償が含まれています
1978年以来、米国の雇用主が後援する健康保険では、雇用主に15人以上の従業員がいて、健康保険を提供することを選択した場合、出産補償を含める必要がありました。また、18の州では、ACAの前に必要な規制が実施されていました。雇用主の従業員が15人未満の場合でも、小グループプランの出産補償。
しかし、マタニティケアはACAの重要な健康上の利点の1つです。つまり、2014年以降に販売されたすべての新しい個人および小グループのプランに含まれています。これにより、非常に小グループのプラン（従業員15人未満）が含まれていなかった州のギャップが埋められました。 2014年より前に出産ケアをカバーする必要があります。従業員が50人未満の雇用者に対する雇用者の義務はありません。しかし、小グループが従業員に補償を提供することを選択した場合、計画にはすべての州での出産ケアが含まれるようになります。
待機期間は90日を超えることはできません
雇用主が提供するプランに基づいて従業員が補償の対象となると判断された場合、補償が開始されるまでの待機期間は90日を超えることはできません（従業員が特定の時間数で働くか、特定の時間を受け取る必要がある場合は、他の規則が適用されます）補償の対象となると判断するための職種）。
これは、上記の既存の条件待機期間とは異なることに注意してください。雇用主は、適格な従業員に補償が開始されるまで最大90日間待たせることができます。ただし、開始後は、既存の条件に対してカバレッジが有効になるまで、追加の待機期間はありません。
子供は26歳まで両親の計画にとどまることができます
2010年以降、すべての健康保険は、子供が26歳になるまで親の保険にとどまることができるようにする必要があります。これは、雇用主が提供する保険と個人の保険に適用され、既得権のある保険にも適用されます。健康保険プランを継続するために、若年成人が学生である必要はなく、両親に経済的に依存している必要もありません。
予防ケアは無料でカバーされます
予防ケアは、ACAに基づくすべての個人および小グループの計画でカバーされる重要な健康上の利点の1つです。ただし、大規模なグループプランや自己保険プランでもカバーする必要があります（祖父のプランは予防ケアの義務から免除されます）。無料でカバーされる予防医療サービスの広範なリストを見つけることができます。米国メディケア＆メディケイドサービスセンターのウェブサイトHealthCare.govでACAの予防ケア義務に基づく患者。
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