健康保険プロバイダーネットワークの概要

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健康保険プロバイダーネットワークは、（HMO、EPO、PPO、またはPOSプランを介して）健康保険会社と契約を結び、割引価格でケアを提供し、割引価格を全額支払いとして受け入れる医療提供者のグループです。

ヘルスプランのネットワークには、プライマリケア医師、専門医、病院、緊急医療クリニック、ラボ、X線施設、在宅医療会社、ホスピス、医療機器プロバイダー、輸液センター、カイロプラクティック、足病医、同日などのヘルスケアプロバイダーが含まれます。手術センター。

健康保険会社は、次の2つの主な理由から、ネットワークでプロバイダーを使用することを望んでいます。

• これらのプロバイダーは、健康保険の品質基準を満たしています。
• 彼らは、プランのネットワークに参加することで受ける患者数と引き換えに、サービスの交渉済み割引率を受け入れることに同意しました。

健康保険のネットワークが重要な理由

ネットワーク外のプロバイダーからケアを受ける場合と比較して、ネットワーク内のプロバイダーからケアを受ける場合は、自己負担額と共同保険の支払いが少なくなり、自己負担額の上限は下位レベル。

実際、HMOとEPOは通常、緊急事態でない限り、ネットワーク外のプロバイダーから受けたケアに対しても支払いを行いません。また、ネットワーク外のケアにお金を払う制限の少ないPPOでさえ、通常、ネットワーク内のプロバイダーには20％または30％の共同保険を支払う必要がありますが、ネットワーク外のプロバイダーには50％または60％の共同保険を支払う必要があります。また、ネットワークの外に出ると、控除額が高くなり、自己負担額が最大になる傾向があります。場合によっては、ネットワーク外のプロバイダーが表示された場合、自己負担額をまったく制限しないことがあります（ACAでは、基本的な健康上のメリットのために自己負担額を制限するために、既得権のない健康保険が必要です、ただしネットワーク内のみ。ネットワーク外に出た場合の自己負担額に制限はありません）。

ネットワーク内のプロバイダーは、あなたの健康保険に直接請求し、サービス時にあなたから自己負担額または控除額のみを収集します（自己負担額および控除額のような定額ではなく、合計金額のパーセンテージである共同保険の場合）一般に、最初に保険に請求するようプロバイダーに依頼することをお勧めします。その後、キャリアがプロバイダーと交渉した料金のパーセンテージに基づいて請求が決定されます）。

ただし、ネットワーク外のプロバイダーが保険金を請求しない場合があります。実際、多くの場合、保険会社があなたに返済できるように、請求書全体を自分で支払い、保険会社に請求を提出する必要があります。それはあなたからの前払いでたくさんのお金です、そして主張に問題があるならば、あなたはお金を失った人です。

ネットワーク内のプロバイダーは、バランスを取ることを許可されていません-あなたに請求します。彼らは、契約レート（控除額、自己負担額、共同保険、および保険会社が支払う請求の一部を含む）を全額支払いとして受け入れる必要があります。そうしないと、契約に違反します。あなたの健康保険会社と。

ただし、ネットワーク外のプロバイダーは保険会社と契約を結んでいないため、これらのルールは適用されません。一般に、ネットワーク外のプロバイダーは、あなたの健康保険会社がそのサービスの合理的で慣習的な料金であると言っていても、請求された料金が何であれあなたに請求するかもしれません。あなたの保険会社は合理的で慣習的な料金の一部しか支払わないので（あなたの計画がネットワーク外のケアをまったくカバーしていないと仮定します-多くはそうではありません）、あなたは請求書の残り全体をフックしますネットワーク外のプロバイダー。したがって、通常、ネットワーク内プロバイダーが最良のオプションです。

ACAの下でのプロバイダーネットワークの変更

Affordable Care Actは、医療計画がネットワーク外の救急サービスを、プロバイダーがネットワーク内にあった場合に使用するのと同じ費用分担でカバーすることを要求しています。これは、救急医療に適用される控除額、自己負担額、および共同保険を意味します。ネットワーク内で救急医療を受けた場合と同じになります。

ただし、ネットワーク外の緊急治療室が健康保険のネットワークレベルの支払いを全額支払いとして受け入れるという連邦政府の要件はありません。つまり、病院と救急治療室の医師は、あなたが受けた救急医療のうち、健康保険のネットワークレベルの支払いでは支払われなかった部分の請求のバランスをとることができます（これを考慮すると、これがどのように発生するかがわかります）健康保険は、ネットワーク内の病院とより低い料金を交渉し、ネットワーク外の病院は、それらのより低い料金が適切であると見なさない場合があります）。これは「サプライズバランス請求」として知られています。これは、治療の緊急性により、患者がケアのすべての参加者がネットワーク内にいるかどうかを事前に積極的に判断できなかったためです。

多くの州が、サプライズバランス請求に対処するための法律や規制に介入し、このような状況で患者を無害に保つさまざまな規定を選択しています。これらの州ベースのルールは、患者がネットワークの外部でケアを提供している場合でも、緊急時に患者が通常のネットワーク内の費用分担額を支払うだけで済むように設計されています。規則は、支払い額の決定方法にさまざまなアプローチを取りますが、患者が途中で捕まることがなく、保険会社と医療提供者の間で解決されます。

しかし、全国レベルで同様の消費者保護を作成するための連邦政府の取り組みは、これまでのところ成功していません。したがって、この問題に対処していない州に住む人々は、健康保険のプロバイダーネットワークの外部で救急医療を受けた場合、サプライズバランス請求のリスクがあります。

個人市場（雇用主やメディケアやメディケイドなどの政府プログラムから取得するのではなく、自分で購入する健康保険）では、プロバイダーネットワークは過去数年間で狭くなっています。これには、次のようなさまざまな理由があります。

• 健康保険会社は、最高の価値を提供するプロバイダーを探すことに重点を置いてきました。
• ネットワークが小さいほど、キャリアは価格設定に関してより多くの交渉力を得ることができます。
• 広範なネットワークのPPO計画は、病気の患者を引き付ける傾向があり、結果として生じる請求コストは高くなります。
• ゲートキーパー要件のあるHMOは、患者がより高コストの専門家に直接行くことを選択できるPPOとは対照的に、保険会社がコストを抑えるのに役立ちます。

個人市場の保険会社は、既存の状態の人々への補償を拒否するために医療引受を使用することはできなくなりました。そして、ACAの基本的な健康保険の要件のおかげで、彼らが提供しなければならない補償範囲はかなり均一で広範囲です。運送業者は、ACAの医療損失率要件のおかげで、管理費に費やすことができる保険料の割合に関しても制限されています。

これらすべてにより、価格を競うための選択肢が少なくなっています。彼らがまだ持っている1つの方法は、より高価な広範なネットワークPPO計画から狭いネットワークHMOおよびEPOに切り替えることです。これは過去数年間の多くの州での傾向であり、一部の州では、個々の市場でPPOプランを提供する主要な通信事業者が存在しなくなりました。健康な登録者にとって、これは一般的に問題ではありません。彼らは使い続けたい既存のプロバイダーの広範なリストを持っていない傾向があるからです。しかし、幅広いネットワークPPOは、より幅広い専門家や医療施設へのアクセスを許可するため、保険料が高いにもかかわらず、病気の登録者にアピールする傾向があります。健康保険では、病気の加入者を補償範囲を否定することで区別できなくなったため、多くの通信事業者は代わりにネットワークを制限することを選択しました。

一部の州では、階層型ネットワークが利用可能であり、キャリアの優先階層でプロバイダーを使用する患者のコストシェアリングが低くなっています。

これはすべて、できれば補償範囲を使用する前に、健康保険のネットワークの詳細を確認することがこれまで以上に重要であることを意味します。あなたの計画がネットワーク外のケアをカバーするかどうか（多くはカバーしない）、そしてもしそうなら、それがあなたにいくらかかるかを理解することを忘れないでください。あなたの保険会社は彼らの合理的で慣習的な金額と彼らがあなたの計画の条件の下で支払うその一部しか提供できないので、これはあなたの保険会社と同様に医療提供者と話すことを含みます、しかしバランス請求はあなたを押し出すかもしれません-自己負担額は高くなります。専門医に診てもらう前に、かかりつけ医から紹介を受ける必要があるかどうか、およびどのサービスについて事前承認が必要かを確認してください。プランのネットワークについてよく知っているほど、最終的に重大な医療請求のために補償範囲を使用する必要がある場合のストレスが軽減されます。