処方薬ステップ療法とは何ですか？

あなたの保険会社があなたに最初にもっと安い薬を試してそれが効くかどうか確かめたいと思っていることを知るためだけに薬を処方されたことがありますか？これはステップセラピーとして知られており、保険会社がコストを抑える方法の1つです。アイデアは、患者が高額の薬に直接行くのではなく、利用可能な最も安価であるが効果的な薬を使用していることを確認することです。ステップ療法は、保険会社が高コストの薬物療法の費用を支払う前に、低コストの薬剤が患者の状態の治療に失敗しなければならないという点で、「フェイルファースト」プロトコルと呼ばれることもあります。

ステップ療法は特殊な薬に最も一般的に適用されますが、2018年に実施された健康問題分析では、ステップ療法が適用範囲の決定に適用される頻度に関して、計画ごとに大きな違いが見つかりました。ステップ療法が必要な場合、ルールは必要なステップ数の条件（患者が1つの低コストの薬で「最初に失敗」するだけでよい場合もありますが、他の補償範囲の決定では、一連の複数の薬で「最初に失敗」する必要があります）。

ステップ療法は、患者が処方された薬の現実的な低コストの代替手段がある場合にのみ使用でき、複数の代替手段が利用可能な場合に使用される可能性が最も高くなります。

ステップ療法とオピオイド

ステップ療法は、コスト管理の観点から理にかなっています。ステップ療法は、最後の手段としてオピオイドに移行する前に、医師に非オピオイド代替薬の処方を要求することにより、オピオイド依存症の危機と闘うための重要なツールにもなり得ます。しかし、ジョンズホプキンスブルームバーグ公衆衛生大学院の研究者は、2017年に幅広い健康保険プラン（メディケイド、メディケア、および商業プランを含む）を分析し、オピオイドにステップ療法を利用したものはほとんどないことを発見しました。

これは、ステップ療法が伝統的に処方コストを削減するために使用されてきたためである可能性があり、保険会社は非常に高コストの薬が処方されたときにそれを使用した可能性が最も高いです。しかし、2018年までに、アメリカの健康保険プラン（AHIP）は、オピオイド依存症を回避する手段として段階的治療を推奨していました。

州の行動

ステップ療法は物議を醸すアプローチであり、少なくとも18の州が、ステップ療法の要件を制限するか、医療提供者が使用できる例外プロセスを実装するための措置を講じています。

医師と患者は、ステップ療法が最終的には患者と医師が最も適切であると感じるケアとの間にある官僚的なハードルになると不満を漏らしています。

場合によっては、患者は、保険会社の段階的治療ガイドラインを満たすために安価な薬で「最初に失敗」しなければならないという理由だけで、うまく機能する薬の入手が大幅に遅れることに直面します。 -コストオプションが機能していません。ステップ療法レジメンを介して作業するプロセスはまた、医師の作業に管理上の複雑さを追加します。

律速段階療法

ステップ療法がいくつかの場合に有用な目的を果たすというコンセンサスを反映して、ステップ療法を完全に禁止している州はありません。ステップ療法に関して施行されている州法のほとんどは、ステップ療法プロセスの期間を制限するか、医師が、迅速なレビュープロセスを使用して、保険会社のステップ療法規則の例外を要求できるように設計されています。医師は、特定の薬にすぐにアクセスできるようにすることが患者の最善の利益になると感じています。

慢性の複雑な病気の患者にとって、引き出された段階的な治療プロセスを回避することは、生活の質を維持し、病気の進行を防ぐために重要である可能性があります。

多くの州が段階的治療を制限するために行動を起こしました（または行動を起こすことを検討しています）が、州法は州が規制する計画にのみ適用され、自己保険付きの計画は含まれていません。ほぼすべての非常に大規模な雇用主が自己保険をかけています。カイザーファミリー財団の分析によると、2018年の時点で、全国の対象労働者の61％が自己保険に加入しています。

自己保険プランは、州法ではなく連邦法（ERISA、1974年の従業員退職所得保障法）の下で規制されているため、ステップ療法に関する州の規則は、雇用主を持つすべてのアメリカ人の半数以上をカバーするプランには適用されません。後援された健康保険。

ERISAには、メンバーが請求の拒否と承認の拒否に異議を申し立てることができるように健康保険を要求する条項が含まれています。クレームまたは事前承認リクエストが拒否された場合のプロセス。ただし、ステップ療法規則の特定の例外プロセスを使用してERISAを修正する連邦法は制定されていません。

メディケア

メディケアパートD処方薬プランは、対象となる医薬品に段階的治療の要件を課す可能性があります。2018年に、連邦政府は、2019年から、メディケアアドバンテージプランがメディケアパートBの対象となる医薬品に段階的治療を使用できるようになると発表しました。

メディケア受給者に処方されたほとんどの薬はパートDの対象となりますが、メディケアアドバンテージプランの大部分と統合されているパートDの対象も含まれます。一方、注射や点滴など、診療所で投与される薬は、メディケアパートBの対象となります。

パートBカバレッジ

CMSは、メディケアパートBの対象となる医薬品に対するメディケアアドバンテージの段階的治療の手当を展開する際に、アドバンテージの計画は新しい処方箋の段階的治療のルールの実装のみを許可されることを明確にしました。治療（つまり、薬の服用をやめて低コストのバージョンに切り替える必要はありません）。

その物議を醸す性質を考えると、メディケアアドバンテージ計画の下でパートBの対象となる薬剤の段階的治療の出現は、さまざまな反応に直面しました。

健康保険は一般的にこの考えを受け入れていましたが、患者の擁護者たちは、それが最も病気のメディケア患者と彼らが必要とする薬との間に新たな障壁を築くのではないかと心配していました。

ステップ療法の目標と現実

ステップ療法の主な目的は、患者が自分の状態に対して最も費用効果の高い治療法を使用していることを確認することにより、全体的な処方価格を下げることです。これは確かに称賛に値する目標です。

ジェネリック医薬品が医師に販売されている（またはテレビ広告のように患者に直接販売されている）高額の薬と同じように機能する場合、ステップ療法の結果、患者が代わりに低コストの薬。

しかし、ヘルスケアのほとんどのものと同様に、それは必ずしもそれほど単純ではありません。深刻で慢性的な状態の患者は、複雑な官僚主義の網に巻き込まれ、医師が詳細を整理するのを手伝ってくれることを望んでおり、最終的には自分に役立つ薬を手に入れることを望んでいます。そもそも医師が処方したかった薬かもしれません。これを苛立たしい経験と呼ぶのは控えめな表現です。

次のステップ

州および連邦レベルの立法者は、患者と医師が最も費用効果の高い薬を利用することを奨励する解決策に到達することを望んで、この針に糸を通すことを試みています（そしてオピオイドの流行に照らして最も害が少ない）。同時に、彼らはまた、医師が彼らを助ける可能性が最も高いと信じている薬を入手するために患者が数週間または数ヶ月待たなければならない状況を避けようとしています。