健康保険会社は不当な利益を上げていますか？

民間の健康保険会社に寄せられる一般的な批判の1つは、病気の人を犠牲にして利益を上げているというものです。しかし、データを詳しく見て、それが私たちをどこに連れて行くかを見てみましょう。民間の健康保険会社は本当に不当な利益を上げているのでしょうか？

民間健康保険はどのくらい一般的ですか？

利益についての質問に取り組む前に、民間の健康保険を持っていることが実際に米国でどれほど一般的であるかを見ることが重要です。言い換えれば、この質問の影響を受ける可能性のある人の数です。

カイザーファミリー財団のデータによると、2018年にアメリカ人の約3分の1が公的医療保険に加入していました（主にメディケアとメディケイド）。別の9％は無保険でしたが、残りは民間の健康保険に加入しており、個々の市場（6％）または雇用者が提供する保険（49％）。

したがって、アメリカ人のほぼ半数が雇用主によって提供される補償範囲を持っていますが、61％は雇用主によって部分的または完全に自己資金で賄われています（つまり、雇用主はから補償範囲を購入するのではなく、従業員の医療費をカバーするために自分のお金を使用します健康保険会社）。

自己資金による保険のほとんどの場合、雇用主は保険会社と契約して給付金を管理します。たとえば、加入者はヒューマナやアンセムと書かれたプランIDカードを持っている場合がありますが、保険金の支払いに使用されるのは雇用主のお金です。 、保険会社のお金とは対照的に。

しかし、多くのメディケアとメディケイドの受益者は、公的資金による医療計画に加入しているにもかかわらず、民間の健康保険会社を通じて提供される補償も受けています。 2020年の時点で、メディケア受給者の約40％が、民間の健康保険会社が運営するメディケアアドバンテージプラン（および少数のメディケアコストプラン）に加入しています。

民間のメディケアアドバンテージプランへの加入は、2000年代初頭から着実に増加しており、メディケアの総加入数の全体的な増加をはるかに上回っています。

元のメディケア受給者の間でさえ、数百万人がメディガッププランおよび/またはメディケアパートDプランに登録されており、どちらも民間保険会社によって提供されています。また、39の州では、メディケイドの加入者の一部またはすべてをカバーするために、民間保険会社とメディケイドのマネージドケア契約を結んでいます。

これらすべてをまとめると、かなりの数のアメリカ人が民間の健康保険会社によって提供または管理されている健康保険に加入していることは明らかです。そして、民間の健康保険会社は、医療費に関しては悪いラップを得る傾向があります。

保険会社の利益は不合理ですか？

健康保険会社の利益について話すとき、人々が収入と利益を混同しているのを見るのはよくあることであり、それはこの主題についての混乱を増します。

もちろん、主要な健康保険会社は、非常に多くの被保険者から保険料を徴収していることを考えると、かなりの収入があります。しかし、保険料で徴収する収入キャリアの量に関係なく、彼らはそのほとんどを医療費請求と医療の質の向上に費やす必要があります。

よくある批判は、健康保険会社がCEOに多額の支払いをしているというものですが、これは、ほぼすべての業界でCEOの給与の伸びが、過去数十年にわたって全体的な賃金の伸びをはるかに上回っていることを反映しています。

製薬会社やバイオテクノロジー会社はいくつかありますが、CEOの給与が最も高い40社の中には健康保険会社はありません。

7桁または8桁のCEOの給与は、平均的な労働者にはばかげているように見えますが、それは確かに企業の基準に沿っています。また、健康保険会社のCEOは、大企業の最高経営責任者の1人ではありません。

給与は、医療保険会社がアフォーダブルケア法の医療損失率（MLR）規則に基づいて制限する必要がある管理コストの一部であるという事実は変わりません。そして利益もそうです。

個人および小グループの健康保険を販売する保険会社は、保険料の少なくとも80％を医療費請求および会員の質の向上に費やす必要があります。保険料収入の20％以下が、利益と給与を含む総管理費に費やすことができます。大規模なグループカバレッジを販売する保険会社の場合、MLRの最小しきい値は85％です。

これらのガイドラインを満たしていない（つまり、何らかの理由で管理費に許容割合を超えて費やしている）保険会社は、これらのポリシーの対象となった個人および雇用者グループにリベートを送る必要があります。 2012年から2019年まで、MLRルールの実装の下で、保険会社は消費者に53億ドルをリベートしました。

ACAの医療損失率ルールは、メディケアアドバンテージプランとメディケアパートDプランにも適用されます。これらは、収益の85％を医療費請求と品質改善に費やす必要があります（つまり、大規模なグループ健康保険プランと同じです）。一貫してこの要件を満たしていない保険会社は、新しいメンバーの登録を禁じられています。

健康保険会社はどのくらいの利益を上げていますか？

業界別の平均利益率を見ると、健康保険会社は一桁台です。健康保険会社は、ACA導入の初期には利益の不足に苦しんでいましたが、2018年までに再び利益を上げ、収益を上げ続けています。それ以来の利益。

ただし、見方をすれば、銀行、プライベートエクイティ、および商業リース業界の利益率は、健康保険業界の10倍です。

ヘルスケアに関しては、確かに、医療および診断研究所、バイオテクノロジー企業、製薬業界など、非常に収益性の高いセクターがいくつかあり、ヘルスケアセクターで利益の大部分を生み出しています。

しかし、健康保険には、これらの業界セグメントが生み出すことができるような収益性はありません。これは、健康保険がはるかに規制されているためです。

上記のように、ACAは、総管理コスト（利益を含む）を収益のパーセンテージとして制限することにより、保険会社が生み出すことができる利益を効果的に制限します。しかし、病院、デバイスメーカー、または製薬会社に同様の要件はありません。

合理的または不合理な利益？

医療費は、健康保険料の背後にある推進要因です。確かに、民間の健康保険会社はCEOに競争力のある給与を支払っており、事業を継続するためには収益性を維持する必要があります。しかし、ヘルスケア分野においてさえ、他の多くの産業と比較した場合、彼らの利益は控えめです。

ヘルスケアから利益の動機を完全に取り除くことを支持する正当な議論は確かにあり、それは米国での単一支払者への支援の急増を煽っています。

単一支払者システムの支持者は、一般的に、ヘルスケアは他の業界とは本質的に異なり、利益主導型であってはならないと主張しています。一方、利益ベースのヘルスケアシステムの支持者は、利益がイノベーションと品質改善を促進するために不可欠であると信じています。

現在、健康保険会社は、ACAのMLR規則により、利益が直接削減されるヘルスケア業界の唯一のセグメントです。残りの業界（病院、デバイスメーカー、製薬など）では、より自由市場のアプローチが採用されています。

健康保険業界で生み出される利益を排除またはさらに削減することについては確かに議論がありますが、一般的なヘルスケアの利益を削減または排除することについても同様の議論があります。