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ヘルスケア改革は、何十年もの間、米国で進行中の議論でした。議論でよく使われる2つの用語は、国民皆保険と単一支払者制度です。人々が時々それらを交換可能に使用するという事実にもかかわらず、それらは同じものではありません。
単一支払者システムには一般に国民皆保険が含まれていますが、多くの国では、単一支払者システムを使用せずに国民皆保険またはほぼ国民皆保険を実現しています。 2つの用語の意味と、それらが世界中でどのように実装されているかの例を見てみましょう。
国民皆保険
国民皆保険とは、すべての個人が健康保険に加入している医療制度を指します。これは、政府が運営する健康保険制度、民間の健康保険制度、またはその2つの組み合わせの下で実現できます。
米国国勢調査局によると、2019年に健康保険が適用されなかった米国の人口は2,610万人でした。これは、手頃な価格のケア法の大部分が適用される前の2012年に無保険だった4,560万人よりもはるかに少ないです（ ACA）が実装されましたが、それは明らかに国民皆保険ではありません。長年にわたり、国民皆保険の欠如により、米国は他の同様の先進国から際立っていました。
対照的に、無保険のカナダ国民は存在しません。彼らの政府が運営するシステムは、国民皆保険を提供します。したがって、カナダには国民皆保険がありますが、米国にはありません。
ただし、米国の無保険の人口には、交換で健康保険を購入する資格がなく、メディケイドの資格がない、文書化されていない移民がかなりの数含まれていることに注意することが重要です。政府が運営するシステムは、文書化されていない移民を対象とはしていません。
単一支払いシステム
一方、単一支払者制度とは、税制で徴収した資金を使って、政府が医療費の支払いを担当する制度です。したがって、政府が唯一の（つまり単一の）支払人です。
現在、カナダ、ノルウェー、日本、スペイン、英国、ポルトガル、スウェーデン、スロベニア、ブルネイ、アイスランドなど、単一支払者システムを使用している国は少なくとも17か国あります。
しかし、単一支払者システムは、人口全体をカバーせずに実装することもできます。したがって、国は1つ以上の単一支払者プログラムを持っていても、国民皆保険を達成できない可能性があります。これは米国で見られるものであり、一部の人々に対する単一支払者の補償範囲、他の人々に対する私的補償範囲、およびまったく補償範囲を持たない数千万の人々の組み合わせがあります。
米国では、メディケアと退役軍人保健局が単一支払者システムの例です。
メディケイドは、単一支払者システムと呼ばれることもありますが、実際には、連邦政府と各州政府が共同で資金を提供しています。したがって、これは政府が資金提供する健康保険の一形態ですが、資金は1つではなく2つのソースから提供されます。
米国で雇用主が提供する健康保険または個別市場の健康保険（ACA準拠の保険を含む）の対象となる人々は、単一支払者制度の一部ではなく、健康保険は政府が運営していません。これらの市場では、何百もの別々の民間保険会社が会員の請求を支払う責任があります。
2層システム：プライベートカバレッジで補完されたパブリックプラン
ほとんどの場合、国民皆保険と単一支払者制度は密接に関連しています。これは、国の連邦政府が数百万人を対象とする医療制度の管理と支払いを行う可能性が最も高いためです。
保険会社のような民間企業が、全国的な医療保険制度を確立するためのリソース、あるいは全体的な傾向さえも持っているとは想像しがたい。
ただし、完全な単一支払者システムがなくても国民皆保険に加入することは非常に可能であり、世界中の多くの国がそうしています。一部の国では、政府が基本的な医療を提供し、より高い水準の医療を提供できる二次医療を提供する2層システムを運用しています。
たとえば、カナダ人の3分の2は、歯科、視力、処方薬の補足的な民間保険を購入しています。これは、政府が運営する計画ではこれらのメリットが得られないためです。そしてフランスでは、ほぼすべての人が、政府が運営する計画の下で支払わなければならない自己負担医療費（控除額と自己負担額）を支払う補足補償を持っています。
これは、Original Medicareの対象となる人々にとって、アメリカのMedigapの対象範囲に似ています。政府はオリジナルのメディケアの補償範囲を提供していますが、自己負担額がどれほど高くなるかについては上限がありません。したがって、ほとんどのオリジナルのメディケア受給者は、雇用主または元雇用主、メディケイド、または個人的に購入したメディケイドの保険からの何らかの形の補足補償に依存しています。
社会化医療
社会化医療は、国民皆保険についての会話でよく言及される別のフレーズですが、このモデルは実際には単一支払者システムをさらに一歩進めています。社会化医療制度では、政府は医療費を支払うだけでなく、病院を運営し、医療スタッフを雇用しています。
国は、社会化された医療アプローチなしで、単一支払者アプローチ（すなわち、政府が医療費を支払う）を採用することができます。
米国では、退役軍人省（VA）システムは社会化医療の一例ですが、メディケアはそうではありません。
英国の国民保健サービス（NHS）は、政府がサービスの料金を支払い、病院を所有し、医師を雇用するシステムの一例です。
しかし、国民皆保険を備えた単一支払者制度もあるカナダでは、病院は私営であり、医師は政府に雇用されていません。彼らは、アメリカのメディケアプログラムのように、彼らが提供するサービスについて政府に請求するだけです。
社会化された医療システムに対する主な障壁は、最適な医療を提供するための基準、設備、および慣行に効果的に資金を提供し、管理し、更新する政府の能力です。
米国での課題
一部の専門家は、米国は現在の医療制度を段階的に改革して、病人と貧しい人々に政府資金によるセーフティネット（ACAのメディケイド拡張の拡張バージョンの一種）を提供すると同時に、より幸運な人々を必要とすることを提案しています。 -賢明かつ経済的に独自のポリシーを購入する。
しかし、過去10年間にアフォーダブルケア法をめぐって行われてきた政治的行き詰まりにより、そのような提案が通過するのに十分な牽引力を獲得することを想像することは困難です。しかし、そのようなシステムを構築することは技術的に可能であり、それはまた複数の支払人を持ちながら国民皆保険を提供するでしょう。
国民皆保険がなくても全国的な単一支払者制度を持つことは理論的には可能ですが、そのような制度の単一支払者は間違いなく連邦政府であるため、発生する可能性は非常に低いです。米国連邦政府がそのようなシステムを採用した場合、個々の市民を健康保険から除外することは政治的に実行可能ではありません。
それにもかかわらず、ますます多くの議会代表が「すべての人のためのメディケア」の設立を要求しました。これは、バーモント州上院議員バーニー・サンダーの大統領選挙で支持者によって広く支持された提案です。
「MedicareforAll」という用語は、米国政府がすべての米国市民に補償を提供するプログラムを表すためによく使用されますが、提案されているさまざまなアプローチがあり、それらはすべて、現在のMedicareプログラムが提供するよりも強力な補償を含みます。 。これらのアプローチは、共和党のほとんどによって誤って「社会主義者」とラベル付けされていますが、現在のMedicare forAllの提案はいずれも社会化医療を組み込んでいません。
世界中の健康保険
経済協力開発機構には38の加盟国が含まれています。それらのほとんどは、国民皆保険を達成しており、人口の100％が主要な健康保険でカバーされています。しかし、7か国（チリ、エストニア、ハンガリー、メキシコ、ポーランド、スロバキア共和国、米国）では、人口の95％未満が包括的な健康保険に加入しています。
最近の米国国勢調査のデータによると、2019年に保険がかけられたのは米国人口の92％のみでした。米国は、医療保険に加入している居住者の割合という点でOECD諸国の最下位に近いですが、他のどの加盟国よりもヘルスケアに関するGDP。
一部の国が国民皆保険またはほぼ国民皆保険を達成しているさまざまな方法を見てみましょう。
ドイツ
ドイツは国民皆保険を持っていますが、単一支払者制度を運営していません。代わりに、ドイツに住むすべての人が健康保険を維持する必要があります。ドイツのほとんどの従業員は、従業員と雇用主の拠出金の組み合わせによって支払われる100を超える非営利の「病気基金」の1つに自動的に登録されます。
あるいは、民間の健康保険プランが利用可能ですが、ドイツの居住者の約10％のみが民間の健康保険を選択しています。
シンガポール
シンガポールには国民皆保険があり、多額の医療費は（控除後）MediShieldと呼ばれる政府が運営する保険システムによってカバーされています。しかし、シンガポールでは、収入の8％から10.5％をMediSaveアカウントに寄付することも全員に義務付けています。
患者が日常的な医療を必要とする場合、MediSaveアカウントからお金を取り出して支払うことができますが、そのお金は、政府が承認したリストにある薬など、特定の費用にのみ使用できます。
シンガポールでは、政府は保険の費用ではなく、医療の費用を直接助成しています（健康保険の費用が助成されるACA健康交換を通じて購入された補償で米国が採用するアプローチとは対照的です）。その結果、シンガポールでの医療費の支払い額は、米国のモデルよりもはるかに少なくなっています。
日本
日本は国民皆保険を持っていますが、単一支払者制度を使用していません。補償範囲は主に、法定健康保険システム（SHIS）の何千もの競合する健康保険プランを介して提供されます。
居住者は、保険に加入し、SHIS保険の継続的な保険料を支払う必要がありますが、民間の補足健康保険を購入するオプションもあります。
日本のような政府は、（米国にある個別の政府、民間、および政府にリンクされた民間の健康保険メカニズムではなく）負担の少ない単一支払者モデルを実装することにより、国民医療提供をより合理化することができます。
イギリス
英国は、国民皆保険と単一支払者制度を備えた国の一例です。技術的に言えば、英国のモデルは、政府がほとんどの病院を所有し、医療提供者を雇用しているため、社会化医療として分類することもできます。
英国国民保健サービス（NHS）の資金は、税収から得られます。居住者は、必要に応じて民間の健康保険に加入できます。これは、私立病院での選択的処置に使用したり、緊急でない状況で課せられる可能性のある待機期間なしで、より迅速にケアにアクセスするために使用できます。
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