使用率レビューの仕組み

ヒーロー画像/ゲッティイメージズ

使用率レビューは、ヘルスケアサービスが適切かつ効率的に使用されていることを確認するプロセスです。これは、ヘルスケアの支払いに対する価値ベースのアプローチの重要な要素です。使用率レビューの目標は、患者が必要なケアを受け、実証済みの方法で管理され、適切な医療提供者によって提供され、適切な設定で提供されることを確認することです。これにより、現在のエビデンスに基づくケアガイドラインに従って、可能な限り経済的に質の高いケアが実施されるはずです。

使用率レビューは誰ですか？

URは健康保険会社だけでなく、病院、在宅医療会社、その他の無数の医療提供者によっても行われています。政府は、メディケアとメディケイドに参加するために、病院に効果的な利用レビュープログラムを実施することを義務付けています。また、乱用と誤用を減らすために、メディケアとメディケイドの両方に薬物利用レビュープロトコルがあります。特定の薬、特にオピオイドの。

使用率のレビューは、同時URと呼ばれるケアの実施中、または遡及的URと呼ばれるケアの完了後に行うことができます。利用状況のレビューは、事前の承認プロセスの一環として、患者が検査や治療を行う前に健康保険会社からの承認が必要な場合に、前向きに行うこともできます。

URは、常にではありませんが、頻繁に看護師によって行われます。通常、看護師は、質の高いケアとは何か、誰が、どのような設定でそれを実施するかを定義するプロトコルを持っています（これには、患者を入院患者として入院させるか、監視下に置くかを分析することが含まれます。これにより、健康保険の対象範囲が変わります。入院）病院や在宅医療会社のUR看護師は、健康保険会社のUR看護師、品質改善チーム、社会福祉チーム、退院計画チーム、臨床と緊密に連携しています。患者の世話をするスタッフ。

時には、病院のUR看護師が退院計画担当者でもあります。 URと退院計画を1つのジョブにまとめると、ケース管理と呼ばれます。

使用率レビューの例

サムは、自動車事故の後、深夜に緊急治療室からICUに入院しました。翌朝、病院のUR看護師はサムの医療記録を見て、彼のすべての医学的問題と治療を記録します。

彼女はプロトコルを調べて、ICUがサムの治療に最適な場所であることを確認します。たとえば、サムは地域の外傷センターにある専門の外傷ICUに移送されることで恩恵を受ける可能性があります。あるいは、サムの怪我はそれほど深刻ではなく、彼の治療はICUにいることを正当化するほど複雑ではない可能性があります。彼は、ICUの降圧ユニットまたは手術室でより効率的かつ経済的にケアされる可能性があります。

ほとんどの場合、彼女は患者が正しいレベルのサービスで世話をされていることに気付くでしょう。サムは彼がいる場所でICUにいる必要があります。ただし、彼女のプロトコルが別のレベルのケアがより適切であると示唆している場合、彼女はこれについてサムの医師と話し合います。

時々、医者はサムが彼がいる必要があるところに正しいことを明らかにする追加情報を提供することができます。また、サムが別の設定、たとえばICU降圧ユニットや地域の外傷センターの外傷ICUでより適切に世話をされることが明らかになることもあります。この場合、UR看護師は医師および看護スタッフと協力して、サムを最善かつ最も効率的にケアできる場所に連れて行きます。

病院のUR看護師は、サムの健康保険会社のUR看護師と連絡を取ります。健康保険のUR看護師は、サムの臨床所見と治療法を健康保険のプロトコルと比較します。次に、彼女は病院のUR看護師に、健康保険がサムの入院と治療を承認し、4日間の入院を許可していることを伝えます。サムが4日以上の入院を必要とすることが明らかになった場合、彼女は彼女に連絡するための指示を追加するかもしれません。

病院のUR看護師は、サムの進捗状況を毎日1、2日追跡します。健康保険のUR看護師によって承認された4日が経過する前に、サムが退院するのに十分な健康状態にないことが明らかになった場合、彼女は健康保険のUR看護師に連絡して、サムの状態と治療に関する最新情報を伝えます。

病院がヘルスプランのUR看護師に、サムが予期したときに帰宅する準備ができていないことを通知した場合、ヘルスプランのUR看護師は彼女のプロトコルを調べて、入院日数を承認するか、より適切な代替ケア設定を提案します。たとえば、サムが集中的な理学療法を必要としているが、救急病院が提供する他の医療サービスを必要としない場合、ヘルスプランのUR看護師は、サムを入院リハビリ施設に移して、必要な理学療法と看護をより経済的に受けることができるようにすることを提案する場合があります。 。

あなたの健康計画における利用レビュー

健康保険で行われるURは、病院で行われるURと似ていますが、いくつかの違いがあります。たとえば、入院がヘルスプランでURに合格しなかった場合、ヘルスプランは病院が請求書を送信するときに請求を拒否する可能性があります。あなたの健康保険は、医学的に必要であるとは思わないケアや、適切な設定で提供されていないケアに対しては支払いをしません。

病院がこのような堅牢な内部使用率レビュープロトコルを採用する傾向がある理由の1つは、提供するケアが適切かつ効率的であり、患者の転帰の改善につながることを保証することにより、そもそも請求の拒否を回避するためです。あなたの健康保険が請求を拒否した場合にあなたとあなたの医師または病院が使用できる適切な上訴プロセスです。