EPO健康保険への加入を検討しましたか？もしそうなら、計画があなたのニーズを満たすことを確認するために、これらの計画が何であるか、そしてそれらがどのように機能するかを正確に理解することが重要です。
Jose Luis Pelaez Inc./ブレンド画像/ゲッティイメージズすでにEPO健康保険に加入している場合はどうなりますか？ EPOがどのように機能するかを理解することは、健康保険を効果的に使用し、費用のかかる間違いを回避するのに役立ちます。
EPO（Exclusive Provider Organization）とは何ですか？
マネージドケア健康保険の一種であるEPOは専属プロバイダー組織。 EPO健康保険はあなたがあなたの健康管理を受けなければならないのでこの名前を得ました排他的にヘルスケアからプロバイダーEPOは契約を結んでいるか、EPOはケアの費用を負担しません。プロバイダーネットワーク内にとどまる必要がある他の健康保険の場合と同様に、EPOは緊急時にネットワーク外のケアの費用を支払います。
彼らのいとこ、PPO、HMOと同様に、EPO健康保険には、どのように医療を受けるかについての費用抑制ルールがあります。ヘルスケアサービスを受けるときにEPOの規則に従わない場合、そのケアの費用は発生しません。
EPO健康保険のルールは、次の2つの基本的なコスト抑制手法を中心としています。
- 対象となるサービスについては、救急医療の例外はありますが、EPOが割引を交渉した医師や病院から医療サービスを受ける必要があります。
- 医療サービスは、予防医療のように、医学的に必要なもの、または長期的には医療費を低くするものに限定されています。
EPO健康保険はどのように機能しますか？
EPO健康保険の利用について何を知っておく必要がありますか？健康保険に注意深く読んでください。ネットワーク内にとどまり、必要に応じて事前承認を取得すると、多くの費用を節約できます。理解するための最も重要な概念を見てみましょう。
ネットワーク内プロバイダーを使用する必要があります
すべてのEPOには、プロバイダーネットワークと呼ばれるヘルスケアプロバイダーのリストがあります。このネットワークは、医師、専門家、薬局、病院、研究室、X線施設、言語療法士、在宅酸素など、考えられるあらゆる種類の医療サービスを提供します。
EPOヘルスプランでは、ネットワーク内のプロバイダーからのみヘルスケアサービスを利用できます。ネットワーク外でケアを受けた場合、EPOはその費用を負担しません。請求書全体を自分で支払うのに行き詰まります。 EPOを使用している場合、誤ってネットワーク外のケアを受けることは、非常に費用のかかる間違いになる可能性があります。
最終的には、どのプロバイダーがEPOとネットワーク内にあるかを知るのはあなたの責任です。たとえば、ラボがEPOの診療所から廊下にあるからといって、EPOとネットワーク内にあるとは限りません。確認する必要があります。同様に、昨年マンモグラムを撮影した画像診断施設が、今年もEPOとネットワーク内にあると思い込まないでください。プロバイダーネットワークが変化します。その仮定をして間違っている場合は、マンモグラムの請求書全体を自分で支払う必要があります。
ネットワーク内の要件には、次の3つの例外があります。
- EPOに、必要な専門サービス用のネットワーク内プロバイダーがない場合。これが発生した場合は、EPOを使用してネットワーク外の専門ケアを事前に手配してください。 EPOをループに保ちます。
- あなたがEPOメンバーになったときに専門治療の複雑なコースの真っ只中にいて、あなたの専門家がEPOの一部ではない場合。 EPOは、ケースバイケースで現在の医師による治療コースを終了できるかどうかを決定します。
- 真の緊急事態のために。脳卒中、心臓発作、またはその他の真の緊急事態が発生している場合は、EPOとネットワーク内にあるかどうかに関係なく、最寄りの緊急治療室に行く必要があります。手ごろな価格のケア法の条件の下で、健康計画は、それがネットワーク内のケアであるかのように、最も近いネットワーク外の施設で受けた救急医療の費用をカバーすることを要求されます。ただし、ERから病院に入院する必要がある場合、EPOは、ネットワーク外のERに、入院のためにネットワーク内の病院に転送するように依頼する場合があります。そして、あなたの健康保険がネットワーク内にあるかのようにネットワーク外の救急医療をカバーしているとしても、彼らは依然として合理的で慣習的であるとみなす金額を支払うだけであることを理解することが重要です。ただし、ネットワーク外の救急治療室と医師は保険会社と契約を結んでいないため、保険会社の支払いを全額支払う必要はありません。州の規則で禁止されていない限り、残高請求書を送信することはできます。米国の州の半数以上が緊急事態での請求のバランスから患者を保護するための規則を定めていますが、州の健康保険法は、雇用主が後援する健康保険に加入している。
あなたはおそらくプライマリケア医を持っている必要はありません
EPO健康保険では、通常、かかりつけ医（PCP）を必要としませんが、PCPを取得することは依然として良い考えです。
しかし、EPO、HMO、PPO、およびPOS計画の下でのプライマリケア（および以下で説明する紹介）の「ルール」は、時間の経過とともに少し進化し、やや流動的になる傾向があります。これは、コロラドでCignaによって提供されたEPOプランの例であり、メンバーはPCPを持っている必要があります。
したがって、唯一の本当の「ルール」は、自分の計画の具体的な詳細に細心の注意を払う必要があるということです。ほとんどのEPOでは主治医が必要ないのは事実です。しかし、あなたがそうではないと思い込まないでください！
スペシャリストに会うために紹介を受ける必要はないでしょう
ほとんどのEPOでは、専門医に診てもらう前にかかりつけ医から紹介を受ける必要はありません。これにより、自分で決定を下すため、スペシャリストを簡単に確認できますが、EPOとネットワークに接続しているスペシャリストのみが表示されるように注意する必要があります。 PCPを持つことの利点は、コミュニティの専門家に精通していることが多く、ほとんどの専門家は専門分野に特別な関心を持っていることです。たとえば、一部の一般腫瘍医は乳がんに特別な関心を持っている一方で、別の専門家は特別な関心を持っている場合があります。肺がん。
また、主治医を必要としないEPOに関する「ルール」と同様に、紹介も灰色の領域になる可能性があります。 PCPを必要とするコロラドのCignaEPOも、専門家に会うために紹介を必要とします。繰り返しになりますが、最も重要なことは、特定のプラン、または代替案として検討しているプランに適用されるルールに精通していることです。計画がEPO、PPO、POS、またはHMOであるかどうかだけに基づいて、何も想定しないでください。
高価なサービスの事前承認を取得する必要があります
EPOでは、一部のサービス、特に最もコストのかかるサービスの許可を得る必要がある可能性があります。特定のサービスに事前承認（事前承認）が必要で、それを取得できない場合、EPOは支払いを拒否できます。ただし、承認が必要なサービスは選択的であり、緊急サービスではないため、わずかな時間の遅延が生命を脅かすことはありません。
事前承認は、取得するサービスが本当に必要であることを確認することにより、EPOがコストを抑えるのに役立ちます。プライマリケア医が必要なHMOのような計画では、PCPは、受けたサービスが本当に必要かどうかを確認する責任があります。 EPOはPCPを必要としない可能性が高いため、同じ目標を達成するためのメカニズムとして事前承認を使用します。EPOは、本当に医学的に必要なものに対してのみ支払いを行います。
EPO計画は、どのタイプのサービスを事前承認する必要があるかに関して異なります。ほとんどの場合、MRIやCTスキャン、高価な処方薬、手術、入院、家庭用酸素などの医療機器などの事前承認が必要です。 EPOの特典と補償範囲の概要では、事前承認の要件について詳しく説明しているはずですが、高価なサービスには事前承認が必要になると予想する必要があります。
医師がボランティアで事前承認を取得する場合もありますが、最終的には、医療を受ける前に事前承認されたサービスを確実に受けられるようにするのはあなたの責任です。そうしないと、たとえケアが医学的に必要であり、ネットワーク内のプロバイダーから受けたとしても、EPOはケアの支払いを拒否する権利があります。
事前承認には時間がかかります。場合によっては、診療所を出る前に承認を受けることがあります。通常、数日かかります。悪い場合、または承認に問題がある場合は、数週間かかることもあります。事前の承認リクエストを承認する方法に関するヒントを確認してください。
クレームを提出する必要はありません
すべてのケアはネットワーク内で提供されるため、EPO健康保険に加入している場合は、請求書や請求フォームに煩わされる必要はありません。ネットワーク内のヘルスケアプロバイダーは、受けたケアに対してEPOヘルスプランに直接請求します。控除額、自己負担額、および共同保険の支払いは、お客様の責任となります。
EPOのコスト共有要件は、通常、PPOの要件よりも低くなります。
費用分担は、あなたとあなたの保険会社の両方がサービスの一部を支払う慣行です。費用分担のあなたの部分には、控除額、自己負担額、および/または共同保険が含まれる場合があります。
さまざまな種類の健康保険での費用分担に関しては、厳格な規則はありません。一部のEPOはコストシェアリングが高く、他のEPOはコストシェアリングが低くなっています。ただし、一般的に、EPOはPPOよりもコストシェアリングが低い傾向があります。これは、EPOがネットワーク内の医療プロバイダーのみを使用するように制限しているのに対し、ネットワーク外のプロバイダーが表示された場合でもPPOがコストの一部をカバーするという事実とのトレードオフと考えることができます。一般的にコストシェアリングが低く、保険料が低いため、EPOは多くの場合最も経済的な健康保険の選択肢の1つです。
EPO健康保険の収益
EPOには、HMOと共通するいくつかの特性と、PPOと共通するいくつかの特性があります。そのため、EPOはHMOとPPOの交雑種であると考えるかもしれません。HMOと同様に、プランのネットワーク内にとどまる必要があります。しかし、PPOのように、専門医に診てもらうために、通常、プレミアムケアの医師から紹介を受ける必要はありません。
多くの人々は、かかりつけ医に相談することなく専門医との約束をスケジュールできることの容易さを好みます。同時に、これは、ネットワーク内の特定のスペシャリストに限定されるという点で、課題となる場合があります。 EPOを使用するには、高価なサービスや手順の計画に積極的に関与する必要があり、必要な事前の承認を完了する責任は主にあります。全体として、その低保険料と低コスト共有の組み合わせにより、EPOは多くの人々にとって良い選択となっています。さまざまな計画を比較するときに気が遠くなるような気がする場合は、HMO、PPO、EPOの比較を確認してください。およびPOSプラン。
