健康保険における事前承認の定義

事前承認は、あなたの健康保険会社が、あなたが受けようとしている医療サービスが医学的に必要であり、あなたの保険契約の条件の下でカバーされていることに同意したときに起こります。

ただし、事前承認は、事前承認、事前承認、または事前認証とも呼ばれますが、保険会社がサービスの料金を支払うことを保証しているわけではありません。サービスの提供後に請求を提出する必要があります。支払いが保証されるわけではありません。

保険会社が特定のサービスの事前承認を必要とし、事前承認を取得せずにそれらのサービスの1つを使用している場合、事前承認がないために保険会社が請求を拒否できます。

これは、あなたまたはあなたの医師が彼らの承認を得るためにあなたの保険会社に連絡しなければならないことを意味します前 ケアを受けることへ。事前承認規則は健康保険会社によって異なりますが、一般に、サービスの費用が高いほど、保険会社が事前承認を必要とする可能性が高くなります。そのため、手術や病院への訪問などは、単純なオフィスへの訪問よりも事前承認が必要になる可能性が高くなります。ただし、疑問がある場合は、あらゆる種類の医療を受ける前に保険会社に連絡することをお勧めします。

ネットワーク内の医師または施設からケアを受けている場合、通常、彼らはあなたに代わって事前承認プロセスを完了することができます。ただし、計画のネットワークの外に出ている場合（そして、計画がネットワーク外のケアのコストの一部をカバーしていると仮定した場合）、事前承認プロセスを自分で整理する必要がある場合があります。どちらの状況でも、ケアを受ける前に保険プランを再確認し、最終的に請求書に固執するのはあなたであるため、事前承認に関連するすべてが必要に応じて完了していることを確認するのが最善です。事前承認が得られなかったために請求が拒否された場合。

別名：事前認証または事前承認。

健康保険会社が事前承認を必要とする理由はいくつかあります。彼らはそれを確実にしたい：

1.あなたが要求しているサービスまたは薬は本当に医学的に必要です（たとえば、美容状態を治療するために通常使用される薬は、事前承認要件の割合が高くなる傾向があり、保険会社はその薬が美容的ではなく、医学的状態を治療するために処方された）。

2.サービスまたは薬は、あなたが扱っている医学的問題に関する最新の推奨事項に従い、あなたが受けている別の治療または薬と悪影響を及ぼしません。

3.手順または薬は、あなたの状態に利用できる最も経済的な治療オプションです。たとえば、薬C（安い）と薬E（高価）の両方があなたの状態を治療します。医師が薬Eを処方している場合、あなたの健康保険では、薬Cがうまく機能しない理由を知りたいと思うかもしれません。あなたとあなたの医師が、一般的またはあなたの特定の状況のいずれかで、薬物Eがより良い選択肢であることを示すことができる場合、それは事前承認される可能性があります。安価な薬物Cよりも薬物Eが選択された医学的理由がない場合、健康保険は薬物Eの承認を拒否するか、最初に薬物Cを試してそれが機能するかどうかを確認する必要があります。そうでない場合、彼らはドラッグEの承認を検討します。この安価なドラッグファーストのアプローチは、ステップ療法として知られています。

4.サービスは複製されていません。これは、複数の専門家があなたのケアに関与している場合の懸念事項です。たとえば、肺の医師が胸部CTスキャンを注文する場合がありますが、ちょうど2週間前に、がんの医師から胸部CTが注文されたことに気づいていません。この場合、肺の医師が2週間前に行ったスキャンを確認し、追加のスキャンが必要であると判断するまで、保険会社は2回目のスキャンを事前承認しません。

5.継続的または定期的なサービスが実際にあなたを助けています。たとえば、理学療法を3か月間受けていて、さらに3か月間承認を要求している場合、理学療法は実際に役立ちますか？ゆっくりと測定可能な進歩を遂げている場合は、追加の3か月が事前承認される可能性があります。まったく進歩が見られない場合、またはPTが実際に気分を悪化させている場合、医師がさらに3か月間考えている理由をよりよく理解するために医師と話し合うまで、健康保険はそれ以上のPTセッションを許可しない可能性があります。 PTがお手伝いします。

事前承認と消費者保護

事前承認はコスト管理の重要な部分であり、メディケイドやメディケアなどの公的プログラムを含むほとんどの健康保険会社で使用されています。しかし、健康保険が事前承認の要求にタイムリーに対応することを保証するための規制があります。連邦規則（既得権のないすべての計画に適用される）の下では、健康保険は、緊急でないケアの場合は15日以内、緊急と見なされる手順またはサービスの場合は72時間以内に事前承認決定を行う必要があります。

そして、多くの州では、健康保険の事前承認規則に関して、さらに強力な消費者保護があります。一例として、ケンタッキー州は2019年に法律を制定し、緊急の医療ニーズについては24時間以内、緊急でない状況については5日以内に保険会社が事前承認要求に対応することを義務付けています。

しかし、米国医師会は、事前承認の要件は「必要な患者ケアの提供に対する負担と障壁」であると長い間指摘してきました。 2018年、AMAは、America's Health Insurance Plans（AHIP）を含む他のいくつかの組織と協力して、事前承認システムの改革に関するコンセンサスステートメントを公開しました。しかし、2018年後半に実施された医師の調査によると、コンセンサスステートメントのほとんどの規定は、その時点ではまだ広く実施されていませんでした。

そして、別のより最近のAMA声明によると、これは2020年半ばの時点でも引き続き当てはまります。 AMAの声明は、事前承認の透明性と標準化を改善するための行動を取るよう議会に求めましたが、AMAが言及した立法、H.R。3107は、2020年の会期で委員会から出ることはありませんでした。

事前承認プロセスの改善は、AMAとその医師メンバーが取り組むべき問題であり続けています。事前承認の要件は患者と医師にとって負担であり、患者のケアに混乱を引き起こし、常に明確であるとは限らないという懸念があります（医師の大多数は、特定の治療が事前の承認を必要とするかどうかを「判断するのが難しい」と報告しました）。

しかし一方で、健康保険会社は支出を抑制し続けるメカニズムを備えている必要があり、事前承認要件を完全に排除すると、特に画像処理や特殊医薬品などのサービスのコストが暴走する可能性があります。利害関係者は、患者のケアを最優先する確固たる中間点を見つけるために取り組んでいますが、当面の間、事前承認は米国の健康保険システムの大部分を占めています。