医療引受とは何ですか？

医療保険引受とは、生命保険会社または健康保険会社が申請者の病歴を使用して、保険契約を提供できるかどうか、および保険契約に既存の条件の除外や標準料金よりも高い保険料が含まれるかどうかを判断するプロセスを指します。

保険会社が既存の条件を検討することを許可されている場合、医療引受は、既存の条件を見つけて、適格性、価格設定、および補償範囲にそれらを織り込むために使用するプロセスです。

主要な医療健康保険の医療保険の引受を制限するために、さまざまな州および連邦の規制が長年にわたって実施されてきましたが、（雇用主から取得するのではなく）人々が自分で購入する生命保険および障害保険は、通常、医療保険の引受が行われる場合を除きます。それは非常に少量の報道のためです。

健康保険を見るとき、個々の市場計画（人々が自分で購入する種類）、雇用主が後援する小グループ計画、雇用主が後援する大規模グループ計画など、補償範囲の種類ごとに異なる規則があることを理解することが重要です。メディケイドやメディケアのような政府が運営する計画。

また、医療保険引受は、雇用主が従業員の補償を申請する場合、グループ全体または個人に適用できます。

主な医療保険

Affordable Care Act（ACA）により、新規加入者の医療引受は、個人または小グループ市場の主要な医療保険に使用されなくなりました。

個々の市場カバレッジ

個人はオープン登録中または特別登録期間中にのみプランを購入できますが、保険会社は申請者の病歴を考慮に入れることはできません（タバコの使用は例外と見なされる場合があることに注意してください：ほとんどの州の保険会社は、彼らはタバコを使います）。

これは、ACAによってもたらされた重要な変更です。 2014年以前は、ほとんどの州の保険会社は、申請者の病歴を考慮して、補償の対象となるかどうかを判断できました。その場合、保険会社は、既存の状態の除外または病歴に基づく増加率を含めることができます。

小グループカバレッジ

小グループ（ほとんどの州で最大50人の従業員、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントで最大100人の従業員）は、年間を通じていつでも補償範囲を購入できますが、従業員はオープン登録時にのみ雇用主のプランに参加できますまたは特別な登録期間。保険会社は、保険料を設定したり、補償の適格性を判断したりするときにグループの全体的な病歴を考慮することはできません。また、加入時に個々の従業員の病歴を考慮することもできません。

ACAの改革以前は、38州とDCの保険会社は、グループの全体的な健康状態に基づいて小グループの保険料を請求することを許可されていました。個々の従業員は、健康状態に基づいて異なる保険料を請求されたり、補償の資格を拒否されたりすることはありませんでした。ただし、継続的な信用できる補償範囲がない（つまり、63日以上のギャップがない）従業員には、既存の条件除外期間がある可能性があります。

ACAは、既存の条件除外期間を廃止し、小グループの合計保険料をグループのメンバーの健康履歴に基づく慣行を廃止しました。

大規模なグループカバレッジ

ACAが実装された今でも、大規模なグループのルールは異なります。ほとんどの非常に大規模なグループ、および多くの中規模のグループは、保険会社から保険を購入するのではなく、自己保険を選択します。しかし、保険会社から保険を購入する場合、大規模なグループの保険料はグループの全体的な請求履歴に基づく可能性があります。つまり、健康でないグループは、健康なグループよりも高い合計保険料を請求される可能性があります。ただし、グループ内の個々の従業員保証付きの問題に基づいてカバーされており、個々の病歴に基づいて異なる料金が請求されることはありません。

現在の医療引受の用途

個人市場の新規加入者や新規小グループプランでは、医療引受は過去のものとなりましたが、依然として医療引受を利用する補償範囲にはいくつかの種類があります。これらには、ACAの下で「例外的な給付」と見なされるプラン（つまり、主要な医療健康保険とは見なされないため、ACAによって規制されない）、およびメディケアに販売されるいくつかのプランが含まれます。受益者。また、前述のように、個人の生命保険契約と障害保険契約では通常、医療保険が使用されます。

例外的なメリット

例外的な給付には、短期健康保険と、歯科/視力計画、事故補足、重大な病気の計画、固定補償計画などの補足保険商品が含まれます。

ほとんどの例外的な給付は、それを置き換えるのではなく、主要な医療保険を補完するように設計されています。一部の人々は、唯一の補償範囲として固定補償プランに依存することを選択しますが、これらのプランは、深刻な病気や怪我の場合に登録者にかなりの自己負担のエクスポージャーを残す可能性があるため、一般的に賢明ではありません。固定補償プラン、および重大な病気の計画と事故の補足は、登録者が補償された請求を持っている場合に現金給付を提供し、その給付は、その人の主要な医療方針の下で自己負担費用を支払うため、または他の費用を相殺するために使用できます。

短期プランは通常、スタンドアロンの補償範囲として使用されますが、限られた期間のみです。トランプ政権は短期計画の規則を拡大し、初期期間を最大364日、更新を含む合計期間を最大36か月にできるようにしました。しかし、州の約半数には、代わりに適用されるより制限的な規則があります。連邦規則の。

短期計画は、通常の主要な医療計画とは異なり、ACAによって規制されていません。したがって、彼らは本質的な健康上の利点をカバーする必要はなく、年間および生涯の補償範囲の制限を制限することができ、医療保険を使用して補償の適格性を判断することができます。

申請プロセスは通常、かなり短く単純ですが、ほとんどの短期計画には、既存の条件（保険会社がどのくらい遡って見るかという観点から計画によって定義された「既存の条件」を含む）の包括的除外も含まれています。人の病歴-10年前に手術を受けた登録者は、新しい短期計画で除外されない可能性がありますが、短期計画を取得する1年前に手術を受けた登録者は除外される可能性があります）。

メディケア

ほとんどのメディケアの補償範囲には医療保険が含まれていませんが、いくつかの重要な例外があります。ほとんどの州のMedigapプランは、最初の登録期間が終了した後に申請すると、医学的に引き受けられます。最初の登録期間の後にMedigapプランに登録できる特別な登録期間は限られていますが、かなりまれです。

ほとんどの場合、Medigapの登録者が別のMedigapプランに切り替えることを決定した場合、医療保険の引受を行う必要があります。保険会社は、申請者が病歴に基づいて登録する資格があるかどうか、およびその価格を決定します。

健康状態がかなり悪いメディケア受給者の中には、医療引受プロセスのために別のメディガッププランに切り替えることができないことに気付く人もいます。

メディケアアドバンテージプランは医療保険を利用していませんが、例外があります。末期腎疾患（ESRD;腎不全）の人は、ESRDの人向けに設計された特別なニーズプランでない限り、通常、メディケアアドバンテージプランに登録できません。しかし、これは、21世紀の治療法の結果として2021年に変更されます。2021年の時点で、ESRDを持つ人々は、他のメディケア受給者と同じようにメディケアアドバンテージにアクセスできるようになります。

生命保険と障害保険

雇用主を通じて基本的な団体生命保険の補償範囲を取得していない限り、生命保険はほとんどの場合、医学的に引き受けられます。利用可能ないくつかの保証された発行ポリシーがありますが、それらは非常に低い給付額を持つ傾向があります。

ほとんどの場合、生命保険または障害保険を自分で申請する場合は、多額の医療保険の引受を期待してください。

生命保険会社はあなたの医療記録を引き出しますが、血液や尿のサンプルを含む基本的な健康診断を行うために看護師をあなたの家やオフィスに送ることもあります。また、生命保険会社は、申請者が多額の給付金を要求している場合、引受プロセスに特に熱心になる傾向があります。したがって、10万ドルの保険を申請する場合よりも、100万ドルの保険を申請する場合の方が、医療保険の引受がより徹底的になることを期待してください。

同じ基本概念が障害保険にも当てはまります。（雇用主が提供する補償範囲に登録するのではなく）自分で障害保険を購入する場合は、かなり広範な引受の対象となることが予想されます。

クレーム後の引受

保険会社は、請求後の引受を禁止している状態でない限り、補償を申請するとき、または請求があった後に医療引受を行うことができます。

2014年以前は、個々の市場保険会社は日常的に両方を使用していました。一部の保険会社は、最初の引受プロセスを非常に徹底し、申請者の医療記録を取得して、保険証券を発行する前にそれらを精査します。

しかし、他の保険会社は、申請者が申請時に提供した情報を、医療記録をバックアップすることなく受け入れて、申請時に名誉システムを使用します。ただし、これらの計画では、請求後の引受がはるかに厳格になる傾向がありました。つまり、プランを作成してから最初の数年以内に重大な医療請求があった場合、保険会社はプランに登録する前の医療記録を取得し、歯の細かい櫛でそれらを調べます。彼らが現在の主張に結びつく可能性のある医学的問題を見つけた場合、彼らは主張を否定するか、あるいは方針を取り消す可能性さえあります。

ACAは医療保険の引受をまったく許可していないため、これは主要な医療計画ではもう発生しません。ただし、例外的な給付、生命保険、障害保険、大規模グループ補償、およびMedigapプランについては、引き続き医療保険が使用されます（大規模グループプランの場合、保険はプラン全体を対象とし、個々の加入者は医療保険の対象にはなりません）。

場合によっては、大規模なグループカバレッジのように、グループが適用されるときの請求履歴に基づいて価格が設定され、請求後の引受は使用されません。ただし、将来のグループの料金は、グループの現在のヘルスケアの利用によって影響を受けます。 、あなたの計画が経験評価されていると仮定します。

ただし、例外的な給付を提供する保険会社は、州の規制に準拠している限り、最初の引受または請求後の引受、あるいはその2つの組み合わせを選択できます。申請プロセスは一般的に非常に単純であり、申請の翌日から有効であるため、ほとんどの短期計画は請求後の引受に依存する傾向があります。したがって、保険金請求後の引受を覚えておくことが重要であり、誤った安心感に陥らないようにすることが重要です。保険会社が短期計画を提供したからといって、既存の条件について心配する必要がないというわけではありません。引受

ほとんどの場合、短期計画には既存の状態に対する全面的な除外があり、ポリシーを持っている間に請求を行うことになった場合は、病歴を再確認することが期待できます。

ベリーウェルからの一言

医療引受は、保険会社が既存の条件に支払う必要を回避することにより、請求および保険料を可能な限り低く抑えるために使用するツールです。

アフォーダブルケア法と既存の状態の人々に対するその保護のおかげで、医療引受は以前よりもはるかに普及していません。ただし、短期健康保険、個人の生命および障害保険、および加入者の最初の加入期間後に購入したMedigapプランを含む一部の補償範囲は、依然として医療保険の対象となります。

登録する前に、適格性や保険料を決定するために医療保険がどのように使用されるかを理解してください。また、プランが標準価格で発行され、特定の除外がない場合でも、保険会社は、請求がある場合は、事後に医療引受を使用して、何らかの事前保険金があるかどうかを判断できる場合があることに注意してください。既存の状態が関係しています。