ネットワーク外プロバイダーとは、交渉されたレートでの償還について保険会社と契約していないプロバイダーです。
HMOやEPOなどの一部の健康保険では、ネットワーク外のプロバイダーにまったく払い戻しを行いません（緊急事態を除く）。つまり、患者として、医師が請求する全額を負担することになります。保険会社のネットワークにはありません。他の健康保険は、ネットワーク外のプロバイダーを対象としていますが、自己負担のコストは、ネットワーク内のプロバイダーを見た場合よりも高くなります。
ガソリン/ゲッティイメージズネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダー
ネットワーク内プロバイダーとは、保険会社と契約を結び、保険会社の割引料金を受け入れることに同意した医師または病院です。たとえば、医師はオフィス訪問に160ドルを請求する場合がありますが、XYZ保険の患者が治療を受けたときに、120ドルを全額支払いとして受け入れることに同意しました（そして、110ドルを全額支払いとして受け入れることに同意した可能性があります）。患者がABC保険に加入している場合）。したがって、患者が30ドルの自己負担金を持っている場合、保険会社は90ドルを支払い、残りの40ドルはネットワーク交渉レートを上回っているため、医師は残りの40ドルを償却します（これは最初の160ドルの請求であり、ネットワーク交渉レートの120ドルに下げるために40ドル減額されます。次に、その金額は患者とその保険に分割され、患者は30ドルの自己負担金を支払い、保険プランは残りの90ドルを支払います。
一方、ネットワーク外のプロバイダーは、保険会社と契約や契約を結んでいません（ほとんどの場合、保険会社は、外に出ていても、他の保険プランとネットワーク内にあります。 -保険とのネットワーク）。したがって、160ドルを請求する場合、160ドルを全額徴収することを期待します。プランにネットワーク外の補償範囲が含まれている場合、保険プランは請求書の一部を支払う可能性があります。しかし、あなたはあなたの保険でカバーされていないものすべてに夢中になるでしょう-あなたの計画がネットワーク内のケアだけをカバーしているなら、それは全額になります。
なぜあなたの医者はあなたの保険会社のネットワークにいないのですか？
あなたの医者はあなたの保険会社の交渉された料金が適切であると考えないかもしれません—これは保険会社が特定のネットワークに参加しないことを選ぶ一般的な理由です。
ただし、場合によっては、保険会社はネットワークを比較的小さくして、プロバイダーとの交渉の基盤を強化することを好みます。その場合、医師がネットワークに参加することをいとわない可能性がありますが、保険会社には、医師が提供するサービスに利用できるネットワークの開口部がありません。
ただし、多くの州では、保険会社のネットワーク要件を喜んで満たすことができる限り、保険会社がネットワークからプロバイダーをブロックすることを防ぐ「任意のプロバイダー」法を施行しています。州は、州によって規制されている健康保険に「任意のプロバイダー」規則を課すことができますが、自己保険プラン（通常、非常に大規模な保険会社によって使用されます）は、州の規制ではなく連邦規制の対象となります。 「これらのプランにはルールは適用されません。
どのプロバイダーがネットワーク外にあるかを知る方法
健康保険会社は、ネットワーク内にあるすべての医療提供者をリストするネットワークディレクトリを維持しています。プロバイダーがリストにない場合、通常はネットワーク外になります。ただし、プロバイダーに直接電話して、保険プランとネットワーク内にあるかどうかを確認することもお勧めします。
ここで重要なのは、特定の保険会社があなたの州で利用できる保険の種類が異なる可能性があり、ネットワークは保険の種類によって異なる可能性があることを理解することです。たとえば、保険会社の雇用主が後援するプランは、個々の市場プランよりも広範なネットワークを使用する場合があります。したがって、医師の診療所に電話して保険プランを採用しているかどうかを確認する場合は、医師がいくつかのネットワークに参加している可能性があるため、「Anthem」または「Cigna」を持っていると言うだけでなく、より具体的にする必要があります。それらの保険会社ですが、すべてではありません。
ネットワーク外ヘルスケアを使用する理由
最初はより多くの費用がかかる場合がありますが、ネットワーク外のプロバイダーを使用する必要がある、または推奨される場合もあります。
選択の余地がない場合や、ネットワーク以外の医療提供者を選択することが理にかなっている場合もあります。以下は、ネットワーク内のカバレッジをアピールできるシナリオ、または自動的に許可されるシナリオのリストです（状況に応じて、治療を求める前または後にネットワークアピールを送信できます。例を次に示します。ネットワークの制限によりクレームが拒否された後に送信されたネットワークアピールレターの例）：
緊急事態：緊急事態では、利用可能な最も近い支援を求める必要があります。 Affordable Care Act（ACA）は、救急医療がネットワーク内またはネットワーク外の施設で行われるかどうかに関係なく、救急医療をネットワーク内にあるかのようにカバーすることを保険会社に義務付けています。ネットワーク緊急治療室と医師は引き続き残高請求書を送信でき、残高請求はACAによって制限されません（ただし、一部の州では制限されています）。それが本当に緊急ではない場合、あなたの訪問はネットワーク内治療として処理されません。代わりに、対象のプロバイダーに行く必要があります。
専門的なケア：計画に専門家が含まれていないまれな病気がある場合は、ネットワーク外のケアが重要になることがあります。
プロバイダーの変更はあなたの健康を危険にさらします：あなたが深刻なまたは終末期の問題の治療の最中にプロバイダーがネットワークを離れる場合、ネットワークから出てそのケアを続けることがあなたの最善の利益になるかもしれません。短期間の継続的なネットワーク内カバレッジまたは設定された訪問数をアピールできます。
郊外でのケア：外出中に医療が必要な場合は、ネットワークから外れる必要があるかもしれませんが、一部の保険会社は、参加していないプロバイダーへの訪問をネットワーク内にあるかのように処理します。ただし、ネットワーク内のプロバイダーが利用できる場合もあるため、緊急でない場合は、最初に保険会社に連絡して確認することをお勧めします。
近接性の問題：ACAは、メンバーが医療提供者に到達するために移動しなければならない距離と時間に基づいて適切な提供者ネットワークを維持することを保険会社に要求しますが、適切なものに関するガイドラインは州ごとに異なります。地方に住んでいて、あなたの地域のネットワーク内プロバイダーへの現実的なアクセスがない場合、あなたの継続的な健康は、参加していない医師の使用に依存する可能性があります。このような場合、お住まいの地域のネットワーク外プロバイダーの補償範囲を取得するようにアピールできる場合があります。
自然災害：洪水、広範囲にわたる火災、ハリケーン、竜巻は、医療施設を破壊し、人々が医療を求めなければならない他の地域に避難することを余儀なくされる可能性があります。場合によっては、これらの患者は、州または連邦政府による緊急事態宣言の一部として、ネットワーク内料金の対象となる可能性があります。
ネットワーク外のプロバイダーは、保険が費用の一部をカバーしている場合でも、請求を行うことができます
保険会社がネットワーク外のケアをネットワーク内のように扱っている場合でも、連邦法では、ネットワーク外のプロバイダーが保険会社の支払いを全額支払いとして受け入れることを義務付けていないことに注意してください。
たとえば、保険会社が特定の手続きに対して500ドルの「合理的かつ慣習的な」料金を設定していて、ネットワーク内の控除額をすでに満たしているとします。次に、ネットワーク外のプロバイダーが手順を実行する状況になりますが、これは上記のシナリオの1つであり、保険会社は500ドルを支払うことに同意します。ただし、ネットワーク外のプロバイダーが800ドルを請求した場合でも、残りの300ドルの請求書を送信できます。
これは残高請求と呼ばれ、プロバイダーが健康保険のネットワークに参加していない場合は一般的に合法です。
多くの州は、患者が救急医療を求めているか、ネットワーク内の医療施設に行き、施設のプロバイダーの一部がネットワーク内にないことに気づかなかったシナリオでこの問題に取り組んできました。これは、放射線科医など、患者とまったく対話しないプロバイダー、または麻酔科医や外科医助手など、主に実行されているサービスに気付いていないときに患者と対話する可能性があるプロバイダーで発生する可能性があります。
一部の州は、これらのシナリオで患者を保護するために非常に包括的な改革を課しましたが、他の州はより控えめな保護を課しました。そして、他の州はこの問題について何の行動も起こしておらず、患者は気づかずに捕まり、医療提供者と保険会社の間の支払い紛争に本質的に相当するものの真っ只中に立ち往生しています。健康保険の規制は、雇用主が後援する健康保険に加入している大多数の人々を対象とする自己保険の健康保険プランには適用されません。
ネットワークの適切性に関する規則
ACAおよび関連する規制は、健康保険取引所で販売されるプランに適用される規則を実装しています。これらの計画は、オンラインですぐに利用できる適切なネットワークと最新のネットワークディレクトリを維持するために必要です。しかし、2017年に、トランプ政権はネットワークの妥当性の決定を州に延期し始め、ネットワークの妥当性基準の施行を弱めました。そして、ACA準拠の計画が最初に利用可能になってから数年で、ネットワークは抑制しようとして狭まりました。医療費。そのため、個々の市場で保険を購入する人々にとって、ネットワークは一般に以前よりも小さくなり、登録者は、引き続き診察したい医師がいるかどうかを検討しているプランのネットワークを再確認することが不可欠になります。 。
小グループおよび大グループの市場では、州は計画の提出をレビューして、ネットワークが適切であることを確認することもできます。しかし、特に大規模なグループ市場では、雇用主は保険会社と協力して従業員に提供するプランに適切なプロバイダーネットワークがあることを確認する際にかなりのレバレッジを持っている傾向があります。
