診断関連のグループ化とその仕組み

DRG、または診断関連グループは、メディケアと一部の健康保険会社が入院費用を分類し、入院費を決定する方法です。

メディケアまたは民間保険会社は、提供する特定のサービスごとに病院に支払うのではなく、診断関連グループに基づいて所定の金額を支払います。

これには、診断、予後、およびその他のさまざまな要因に基づいて、ケアに必要なリソースを分類するために設計されたいくつかのメトリックが含まれます。

1980年代以降、DRGシステムには、非メディケア患者向けの全額支払いコンポーネントと、メディケア患者向けのMS-DRGシステムが含まれています。MS-DRGシステムはより広く使用されており、この記事の焦点となっています。 （MSはMedicare Severityの略です。）

メディケアのDRGアプローチでは、メディケアは入院患者の前払いシステム（IPPS）に基づいて、患者のDRGまたは診断に基づいた正確な金額を病院に支払います。

退院すると、メディケアは入院の原因となった主な診断と最大24の二次診断に基づいてDRGを割り当てます。

DRGは、あなたを治療するために必要な特定の手順によっても影響を受ける可能性があります（同じ状態の2人の患者が非常に異なるタイプのケアを必要とする可能性があるため）。 DRGでは年齢と性別も考慮に入れることができます。

病院があなたの治療にDRGの支払いよりも少ない金額を費やす場合、それは利益をもたらします。それがあなたを治療するためにDRG支払いより多くを費やすならば、それはお金を失います。

長期救急病院には、Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groupsシステム（MS‑）に基づくさまざまなDRGに基づいて、Long-Term Care Hospital Prospective Payment System（LTCH-PPS）と呼ばれる別のシステムが使用されます。 LTC‑DRG。

バックグラウンド

1980年代にDRGシステムが導入される前は、病院はメディケアまたは保険会社に、すべてのバンドエイド、X線、アルコール綿棒、便器、アスピリンの料金に加えて、毎日の部屋代を含む請求書を送付していました。あなたは入院しました。

これにより、病院はあなたをできるだけ長く保ち、できるだけ多くの手順を実行するようになりました。そうすることで、彼らは部屋代でより多くのお金を稼ぎ、より多くのバンドエイド、X線、およびアルコール綿棒の代金を請求しました。

医療費が上昇するにつれ、政府は病院がより効率的に医療を提供することを奨励しながら、費用を管理する方法を模索しました。結果として生じたのはDRGでした。 1980年代以降、DRGはメディケアが病院に支払う方法を変更しました。

メディケアは、入院中の毎日と使用するバンドエイドごとに支払う代わりに、年齢、性別、診断、および関連する医療処置に基づいて、DRGに従って入院に対して単一の金額を支払います。あなたのケア。

メディケアの課題

各DRGには、臨床的に類似した診断があり、治療に同程度のリソースが必要な患者が含まれるという考え方です。

DRGシステムは、病院がどこにあるか、どのタイプの患者が治療されているか、およびその他の地域的要因を考慮して、病院の償還を標準化することを目的としています。

DRGシステムの実装には課題がありました。償還方法は多くの私立病院の収益に影響を及ぼし、一部の病院はより高収益のサービスにリソースを振り向けるようになりました。

これに対抗するために、Affordable Care Act（ACA）は、一括支払いやAccountable Care Organizations（ACO）を含むメディケア支払い改革を導入しました。それでも、DRGはメディケア病院の支払いシステムの構造的枠組みのままです。

DRG支払いの計算

DRGの支払い額を算出するために、メディケアは、特定のDRGの人々を治療するために必要なリソースの平均コストを計算します。これには、一次診断、二次診断と併存疾患、必要な医療処置、年齢、性別が含まれます。

次に、その基本金利は、特定の地域の賃金指数など、さまざまな要因に基づいて調整されます。たとえば、ニューヨーク市の病院は、カンザス州の地方の病院よりも高い賃金を支払います。これは、各病院が同じDRGに対して受け取る支払い率に反映されています。

アラスカとハワイの病院の場合、生活費が高いため、メディケアはDRG基本支払い額の非労働部分を調整します。 DRGの基本支払いの調整は、多くの無保険の患者を治療する病院や教育病院に対しても行われます。

ベースラインのDRGコストは毎年再計算され、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）を通じて病院、保険会社、およびその他の医療提供者にリリースされます。

DRGがヘルスケアに与える影響

DRG支払いシステムは、病院がより効率的になることを奨励し、あなたを過度に治療するインセンティブを取り除きます。

しかし、それは両刃の剣です。病院は現在、できるだけ早く退院することを熱望しており、安全に帰宅するのに十分な健康状態になる前に退院したと非難されることがあります。

メディケアには、患者が30日以内に再入院した場合に、特定の状況で病院にペナルティーを科す規則があります。これは、早期退院を思いとどまらせることを目的としています。これは、ベッド占有率を上げるためによく使用される方法です。

さらに、一部のDRGでは、病院が患者を入院リハビリ施設または在宅医療支援に退院させる場合、病院はDRG支払いの一部をリハビリ施設または在宅医療提供者と共有する必要があります。

これらのサービスはあなたがより早く退院できることを意味するので、病院はそれらを利用することを熱望しており、DRG支払いから利益を得る可能性が高くなります。

ただし、メディケアは、これらのサービスに関連する追加費用を相殺するために、病院がDRG支払いの一部をリハビリ施設または在宅医療提供者と共有することを要求しています。

メディケアDRGに基づくIPPS支払いには、入院までの3日間に病院（または病院が所有する事業体）が提供した外来サービスも含まれます。

外来サービスは通常、メディケアパートBでカバーされますが、IPPSの支払いはメディケアパートAから行われるため、これはその規則の例外です。