固定補償健康保険とは何ですか？

固定補償健康保険は、実際の医療費に関係なく、被保険者が受ける医療サービスに基づいて一定の金額を被保険者に支払う保険の一種です。プランは、提供される特定のタイプのサービスに基づいて固定金額を支払うことも、ケアが提供される期間に基づいて固定金額を支払うこともできます。一部の固定補償プランでは、状況に応じて両方のアプローチを使用します。

固定補償プランにはプロバイダーネットワークを含めることができます。これは、ネットワーク内プロバイダーを使用する場合、被保険者の支払いが少なくなることを意味します。ただし、保険プランが支払う実際の現金額は、被保険者がどの医療提供者を使用するかに関係なく同じです。

固定補償プランは、米国では以前ほど一般的ではありません。これらの計画は、医療費が増加し、保険会社が医療提供者と作成したネットワークの取り決めによる費用の管理に焦点を合わせているため、支持されなくなりました。

現在、固定補償プランは、包括的な主要な医療保険を持っているが、自己負担額がかなり高い人々への補足的な補償として機能するように一般的に販売されています。

一部の人々は、固定の補償範囲のみに依存することを選択します。総保険料が安いので、これは最初にお金を節約します。ただし、患者が深刻な医療ニーズに直面した場合、非常に多額の自己負担費用が発生する可能性があります。

利用規約

定義上、固定補償プランは、保険が支払う金額が（ポリシーの条件に基づいて）事前に決定されており、人の日数などの要因に基づいているため、患者の自己負担費用を制限しません。入院している、彼らが持っている医者の訪問の数、彼らが持っている手術の数など。固定補償プランでは、合計請求額は考慮されません。

したがって、固定補償プランは、Affordable Care Act（ACA）に準拠していません。これは、ACAが、すべての準拠した健康プランに、基本的な健康上の利益のために自己負担費用を制限することを要求しているためです。 ACAに準拠したプランの上限は、個人で8,550ドル、家族で17,100ドルです。ただし、これは、固定補償プランがACAに準拠していない理由の一部にすぎません。

固定補償プランは、基本的な健康保険のすべてをカバーする必要はありません。医療保険を使用し、問題が保証されていません。また、年間または生涯の給付で支払う合計金額を制限できます。実際、合計給付を制限できます。は、固定補償プランの設計の不可欠な部分です。

ACA規制

ほとんどの場合、2014年1月以降に発効日で販売されたすべての新しいプランはACAに準拠する必要があります。ただし、ACAの規制は、「例外的な特典」と見なされるプランには適用されません。一部のACA規制は、適用除外または適用除外のプランにも適用されませんが、これらのプランは新規顧客に販売できなくなりますが、固定補償プランは適用できます。

例外的な特典は、ACAの規制から特に免除されているプラ​​ンです。ほとんどの場合、これらはスタンドアロンのカバレッジとして機能するように設計されていないプランです。それらには、歯科および視覚保険（小児歯科保険はACA規制の対象ですが）、重大な病気の計画、事故の補足、短期の健康計画、および固定補償計画などが含まれます。

2014年に、保健社会福祉省は、最低限必要な補償範囲を提供する他の補償範囲を持たない人々への固定補償プランの販売を禁止する規則を発行しました。計画が主要な医療健康保険の適切な代替と見なされるべきではないことを申請者に通知する警告ラベル。しかし、その後の訴訟により、他の補償範囲のない人々への固定補償プランの販売の禁止が撤廃されました。

固定補償プランには、補償範囲が個人の唯一の健康保険として機能するのに適していないことを示す開示を含める必要がありますが、保険会社は、他の健康保険を持たない個人に固定補償補償を販売することを禁止されていません。

ただし、消費者はこのアプローチに特に注意する必要があります。実際の医療費は、固定の補償プランが支払う金額に比べて高額になる可能性があり、患者は莫大な自己負担費用を負担することになります。

最小必須カバレッジ

固定補償プランは給​​付を除いて考慮されるため、最低限必要な補償範囲とは見なされません。明確にするために、プランは最低限の必須カバレッジを提供するためにACAに完全に準拠している必要はありません。祖母と既得権のプランは完全にACAに準拠していませんが、最低限の必須カバレッジと見なされます。ただし、メリットは除きます。 、最低限の必須カバレッジとは見なされません。

2014年から2018年の終わりまで、最低限必要な補償範囲を持たない人々は、免除の資格がない限り、ACAの個別の義務ペナルティの対象となりました。固定の補償プランのみに依存していた（最低限必要な補償範囲と見なされた別のポリシーなしで）人々は、IRSにペナルティの支払いを負っていることに気付いたかもしれません。

ただし、2019年に議会によって廃止されたため、個別のマンデートペナルティは適用されなくなりました。2019年以降に保険がかけられていない、または最低限の基本的補償を提供しない例外的な給付によってのみカバーされている人々は、ペナルティを受けなくなりました。独自の権限がある状態でない限り。

あなたの医療費をカバーする

市場にはさまざまな固定補償プランがあり、そのメリットはカバーする金額によって大幅に異なります。固定補償プランの最大の懸念は、自己負担費用を制限しないことであり、支払う金額は、患者が受ける実際のケアの費用ではなく、料金表に基づいています。

入院患者の入院に1日あたり1,000ドルから5,000ドル、緊急治療室のケアに数百ドル、手術に最大数千ドル、そして患者が入院している間の医師の診察ごとにおそらく100ドルを支払う固定補償プランがよく見られます。これらは、訪問がどれほど短くても、病院の請求額がどれほど高くなるかを理解するまでは、まともな金額のように聞こえます。

たとえば、ある人が1日あたり5,000ドルの入院手当と、10,000ドルの手術手当を備えたハイエンドの固定補償プランを持っているとします。ひどく骨折した足が短期間の入院と手術をもたらし、合計70,000ドルの医療費が発生した場合、固定補償プランが支払う金額は比較してそれほど多くありません。問題の一部は、患者の自己負担額を制限する保険でカバーされていない場合、人々は医療費がどれだけ高いかを知らないことが多いということです。

補足カバレッジ

固定補償プラン自体に依存することは、病院が請求する金額とプランが支払う金額が異なるため、金融危機のレシピになる可能性があります。ただし、固定補償プランは、自己負担額がかなり高い主要な医療プランの優れた補足として役立ちます。

ACAに準拠した主要な医療プランがある場合、ネットワーク内ケアの自己負担額は2021年に8,550ドルに達する可能性があります（また、既得権および既得権のあるプランの場合、自己負担額は高くなる可能性があります）。これは、骨折した骨に70,000ドルを支払うよりも確かに優れていますが、ほとんどのアメリカ人が病院の請求書を支払うために利用できない金額でもあります。

固定補償プランは、そもそも何が医療請求を引き起こしたかに応じて、その自己負担費用の一部またはすべてをカバーするのに役立ちます。

病院で数日を過ごす患者は、彼らの固定補償プランが彼らの全自己負担費用をカバーするのに十分に彼らに支払うことに気付くかもしれません。一方、救急治療室に行き、おそらく病院で一晩過ごす患者は、条件によっては、自己負担費用のごく一部をカバーするのに十分な固定補償プランからしか得られない可能性があります。カバレッジ。

ベリーウェルからの一言

固定補償プランについて理解する最も重要なことは、自己負担費用を相殺し、病気のときにさまざまな費用をカバーするのに非常に役立つ可能性がありますが、実際の健康保険プランではないということです。あなたが深刻な病気や怪我をしていて、主要な医療を受けていない場合、あなたはまだあなたの医療に数万ドルあるいは数十万ドルを支払うことになる可能性があるので、あなたの唯一の補償源として固定補償プランに頼ることはお勧めできませんカバレッジ。