アフォーダブルケア法における消費者保護の1つは、年間および生涯給付の上限の禁止です。既得権のあるプランであっても、生涯給付の上限はまったく許可されなくなりました。年間給付限度額は、適用除外された個人プランには引き続き適用できますが、グループプランには適用できません。
つまり、消費者は、生涯給付上限が300,000ドルの健康保険で癌治療を必要としていることに気付くリスクがなくなります。また、慢性的で複雑な病状のある人々は、総医療費が特定のしきい値に達したときに計画が開始される危険性がなくなりました。
ただし、理解しておくことが重要な注意事項がいくつかあります。
ダンダルトン/クリエイティブRF /ゲッティイメージズ本質的な健康上の利点
ACAが作成されたとき、議員は、不可欠であると考えられた10種類のケアがあると判断しました。彼らはそれらに本質的な健康上の利点をラベル付けし、2014年1月以降の発効日を持つすべての個人および小グループの計画にはそれらの補償を含める必要があります（小児歯科は本質的な健康上の利点の1つですが、小児歯科の補償範囲ではルールが異なります）。
生涯および年間給付の上限の制限は、基本的な健康給付にのみ適用されます。確かに、いくつかのカテゴリーは非常に広いため、事実上すべての医学的に必要なケアは本質的な健康上の利益の傘下にあります（たとえば、外来患者のケアは本質的な健康上の利益の1つであり、入院治療は別の利益です）。
しかし、一例として、成人の歯科サービスは、ACAの下で本質的な健康上の利益とは見なされていません。成人の歯科保険が組み込まれた健康保険を見つけることは非常にまれですが、実際に存在します。しかし、そのような計画は、成人の歯科サービスの年間および生涯の給付に上限を設けることができます。これは、それが本質的な健康上の給付の1つではないためです。
ネットワークの問題
ACAによる生涯および年間給付限度額の禁止は、ネットワーク内およびネットワーク外のケアの両方に適用されます。ただし、ネットワーク外のケアをカバーするために健康保険は必要ありません。ただし、そうする場合、年間または生涯の給付にドル制限を課すことはできません。
HMOプランは通常、プランのサービスエリア外で発生した緊急事態の場合、または最寄りの緊急施設がHMOのネットワークの一部ではない場合を除いて、ネットワーク内プロバイダーから受けたケアのみを対象としています。ただし、HMOのネットワークの外部で受けた緊急でないケアの場合、通常、患者が請求全体の責任を負います。
PPOプランは通常、ネットワーク外のケアを対象としていますが、患者の控除額が高く、自己負担額の上限が高くなっています。連邦規則の下では、すべての既得権のない、既得権のない健康保険は、2021年に1人の個人の自己負担費用を8,550ドル以下に制限する必要がありますが、これはネットワーク内ケアにのみ適用されます。ネットワークの外に出ることを選択したり、ネットワーク以外のプロバイダーを誤って使用したりする患者は、自己負担額がはるかに高くなる可能性があります。また、近年、PPOプランが、プランのネットワークの外部で受けた治療のために無制限の自己負担エクスポージャーを持つことがより一般的になっています。しかし、計画が本質的な健康上の利益のためのネットワーク外のケアをカバーしている場合、それは生涯または年間の利益の最大値を課すことはできません。
福利厚生の上限と自己負担の上限の違いを理解することが重要であることに注意してください。ベネフィットキャップは保険会社が支払う最大金額であり、それはもはや許可されていないものです。自己負担額の上限は、患者の合計請求額がどれほど高いかに関係なく、特定の年に患者が支払わなければならない金額の最大額です。これは、本質的な健康上の利益のためのネットワーク内ケアのために2021年に8,550ドルを上限としているものです（この金額は、保健社会福祉省によって毎年調整され、更新された金額は、給付および支払いパラメーターの通知で毎年公開されます）。これは、ネットワーク内の基本的な健康上のメリットの最大許容自己負担額です。しかし、プランの自己負担限度額ははるかに低くなる可能性があり、多くの人がそうしています。
まだ限界がある可能性があります、彼らはただドルであることができません
本質的な健康上の利益のための生涯および年間の利益制限に対するACAの禁止は、ドルで示される制限に適用されます。そのため、健康保険には、たとえば、生涯給付上限$ 3,000,000や年間給付上限$ 500,000を設定することはできなくなりました。
しかし、健康保険は、それでもカバーするケアの量に他の制限を課すことができ、実際に課します。たとえば、計画では、年間20回の理学療法訪問、または年間60日間の熟練した看護を提供することを明記できます。問題のケアが基本的な健康上の利益の指定の1つに該当する場合でも、キャリアは補償範囲を制限することができます。彼らはドルで述べられている制限でそれを行うことはできません。そのため、理学療法士の対象となる訪問は1年に20回しかないと言えるにもかかわらず、1年に2,000ドル相当の理学療法しか受けられないとは言えません。
ルールは、ACAによって規制されていないプランには適用されません
給付上限の禁止は、ほぼすべての主要な医療健康プランに適用されますが、ACAによって単に規制されていないプランには適用されません。これには、短期医療プラン、医療共有省プラン、固定補償プラン（定義上、給付上限を課すプラン）、直接プライマリケアプランなどが含まれます。これらのタイプの計画（一部は健康保険とは見なされないものもあります）は、ACAによって規制されていないため、その規則の影響を受けません。彼らは、特定のサービスに対して、または特定の年に、または保険契約者の生涯にわたって支払う金額に上限を課すことができ、実際にそうしています。
